首先为我们介绍一下本攻略的首要亮点：
1. 攻略中着重了多模态成像技能在确诊心内膜炎中的重要作用，与上版攻略仅着重心脏超声不同。
2. 初次提出了用于感染性心内膜炎办理的多学科团队协作的重要性，主张包含心内科、心外科医师及流行症医师，医院一起应设置确诊及心外科手术专用快速通道。
3. 对特定状况下 IE 办理的更新，包含 ICU 中、IE 兼并癌症及耗费性（非细菌性）感染性心内膜炎患者的医治主张等状况的办理。
4. 着重早确诊、前期运用抗菌药物及前期手术相结合，并留意 对高危人群进行抗菌药物防备用药。
5. 对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物医治计划。
下述感染性心内膜炎的高危患者行高危操作时需防备性运用抗菌药物
1. 植入人工瓣膜或用人工资料修补心脏瓣膜的患者。（IIa，C）
2. 有 IE 病史的患者。（IIa，C）
3. 任何类型的紫绀型先天性心脏病患者。（IIa，C）
4. 外科手术或经皮介入技能行假体植入的先天性心脏病患者，术后康复且无剩余漏后，专家组引荐术后六个月给予防备性抗菌药物医治至植入资料内皮化，假如存在剩余漏或瓣膜返流则毕生运用。（IIa，C）
5. 其他类型的瓣膜疾病或许先天性心脏病患者不引荐防备性运用抗菌药物。（III，C）
尽管 AHA 攻略引荐对承受心脏移植后发生瓣膜病的患者防备性运用抗菌药物，但却缺少有力依据支撑，因而 ESC 专家组不引荐对这类患者防备性运用抗菌药物。相同，攻略不引荐对中危患者防备性运用抗菌药物，如任何办法的天然瓣膜疾病患者（包含最常见的状况：主动脉二尖瓣、三尖瓣脱垂和钙化性主动脉瓣狭隘）。
相关高危操作的抗菌药物运用准则
1. 仅应在处理牙龈、根尖周安排或穿透口腔黏膜时考虑防备性运用抗菌药物。（IIa，C）
2. 下述口腔操作不引荐防备性运用抗菌药物：非感染区域的部分麻醉打针、浅龋医治、拆线、X 线查看、放置或调整可移动的口腔修正及正畸设备、乳牙脱落后、口腔黏膜及唇部伤口后。（III，C）
3. 下述呼吸道操作不引荐防备性运用抗菌药物：支气管镜、喉镜、经鼻插管、气管插管。（III，C）
4. 下述 胃肠道及泌尿生殖道操作不引荐防备性运用抗菌药物：胃镜、肠镜、膀胱镜、经阴道临产、剖腹产、经食管心动超声描记术。（III，C）
5. 皮肤及软安排操作不引荐防备性运用抗菌药物。（III，C）
抗菌药物的挑选
1. 口腔操作过程中防备性运用抗菌药物首要针对口腔内的链球菌属。引荐术前 30-60 分钟运用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g /儿童 50 mg/kg 口服或静滴，（亦可选用头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g /儿童 50 mg/kg 静滴或头孢氨苄，成人 2 g/儿童 50 mg/kg i.v.）。过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/儿童 20 mg/kg 口服或静滴。不引荐运用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物。
2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需运用抗菌药物医治。挑选抗菌药物时，呼吸道操作需针对葡萄球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌（可选用氨苄西林、阿莫西林、万古霉素），皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌。
3. 心脏或血管手术：前期人工瓣膜感染（术后 1 年）最常见病原微生物为凝结酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。防备性医治应该在术前当即开端，假如术程延伸，应重复运用至术后 48 小时中止。 除非急诊手术，不然应在人工瓣膜或其他外源性资料植入术前至少 2 周将潜在的口腔感染灶铲除。
4. 不主张高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即便进行这些操作，也应在严厉无菌条件下实施，但不主张防备性运用抗菌药物。
5. 医源性感染性心内膜炎约占一切 IE 病例的 30%。尽管不引荐在侵入操作前惯例运用抗菌药物，但操作过程中的无菌准则仍是有助于下降医源性感染性心内膜炎。
心血管手术前运用抗菌药物防备部分及全身感染的引荐定见
1. 引荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以医治。（I，A）
2. 引荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内防备性运用抗菌药物。（I，B）
3. 除非急诊手术，不然应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性资料植入术前至少 2 周将潜在的感染灶铲除。（IIa，C）
4. 关于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性资料的患者，应在其围手术期防备性运用抗菌药物。（IIa，C）
5. 不引荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行体系性医治或部分医治。（III，C）
ESC 专家组强烈主张组成专业化团队（心内膜炎团队）在医治中心对 IE 患者进行医治。
1. 需求心内膜炎团队处理的患者类型
（1）复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经体系并发症或先天性心脏病。（IIa，B）
（2）非复杂性 IE 患者虽未在医治中心进行初始医治，但其与医治中心有定时交流并经心内膜炎团队会诊，如有需求可转入医治中心。（IIa，B）
2. 医治中心的要求
（1）可为患者随时进行查看，包含经胸壁或经食管心动超声描记术、CT、MRI、核素显像等。
（2）可在患者的疾病前期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性 IE 患者。（IIa，B）
（3）医治中心具有多学科的专家，至少包含心内科、心外科、麻醉科、感染科及微生物领域专家，如有或许，还应包含瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备。（IIa，B）
3. 心内膜炎团队的使命
（1）应定时进行病例评论、术前评论，并拟定相应随访计划。
（2）依据当时攻略和规范的医治流程，挑选抗菌药物医治的类型、阶段及随访办法。
（3）参加国际国内学术交流，发布中心的发病状况及逝世状况，并参加医疗质量改进及患者教育。
（4）定时进行门诊随访。
感染性心内膜炎的确诊
1. 临床特色
患者呈现各种不同的临床症状时均应置疑 IE 的或许。它能够体现为急性或急进性感染，也可体现为亚急性或以低烧为体现的缓慢病程，也或许由于无特异性症状而在开端评价中误诊。强烈引荐心脏病专家和 ID 专家前期介入辅导医治决议计划。
90％ 的发热患者，往往伴有寒战，食欲不振和体重减轻的全身性症状。高达 85％ 的患者存在心脏杂音。 25％ 的患者确诊时兼并有栓塞。因而，存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的或许。在发展中国家亚急性 IE 患者仍可呈现典型的临床体现，尽管，IE 患者周围红斑越来越稀有，但一般呈现在疾病前期。
老年人或免疫功用低下患者其症状常不典型，发热症状较年轻人稀有。这部分患者和其他高危人群（如冠心病（CHD ）或人工瓣膜）应高度置疑，以扫除 IE 或防止延误确诊。
2. 实验室查看
除了专门的微生物学及印象学查看，很多的实验室查看和生物标志物可用于评价脓毒症/败血症和心内膜炎。实验室查看可反映败血症的严峻程度，但并不能确诊 IE。此外，某些实验室查看用于 IE 患者手术评分体系的相关的危险分层，包含胆红素，肌酐，血小板计数 [序贯器官衰竭评分（SOFA）] 和肌酐铲除率 [欧洲心脏手术危险评分（EuroSCORE）II。
3. 印象学查看
印象特别是超声心动图，不论在 IE 的确诊仍是医治中均起着关键作用。经食管心动超声（TOE）在术前和术中（术中超声心动图）均起重要作用。可是，IE 患者的评价不该局限于传统的超声心动图查看，应包含比如多层螺旋 CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）/计算机断层扫描（CT）或其他成像技能。
此外，18F-FDG PET/CT 在 IE 确诊中有远景，能够用于监测抗微生物医治的反响。可是，现在并没有满足数据做出合理的主张。
4. 微生物确诊
包含血培育阳性感染性心内膜炎及血培育阴性感染性心内膜炎
5. 感染性心内膜炎的安排学确诊
病理查看切除的瓣膜安排或栓塞碎片依然是 IE 确诊的金规范。手术切除的心脏瓣膜样本有必要搜集在无菌容器中，不增加固定剂或培育基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳康复并判定微生物品种。
5. 可疑 IE 微生物血确诊战略
当临床置疑 IE，且 48 小时血培育仍为阴性，有必要联络微生物学家。此外，外科手术获取的心脏瓣膜有必要进行体系性培育，安排学查看和 PCR 用于辨别稀有微生物。
确诊规范
确诊感染性心内膜炎（IE）除了依据瓣膜手术获取的病理确诊外，临床实践中一般多依靠于患者近期心内膜劳累状况与其体现出感染综合征之间的相关性进行确诊，这是确诊该病各种规范制定的根底，也正由于各种规范的不一致使得该病确诊变得愈加困难。
本次攻略修订工作组对确诊规范提出了三点弥补（见表 1）
1. 心脏 CT 发现心瓣膜周围病变，应视作一个首要确诊规范；
2. 人工瓣膜疑似发生心内膜炎，经 18F-FDG PET / CT（仅当假体植入超越 3 个月时）或放射性标记白细胞 SPECT/CT 发现植入部位邻近存在反常活动，应视作一个首要确诊规范；
3. 仅经过成像技能发现近期发生栓塞事情或感染性动脉瘤，应视作一个非有必要确诊规范。
表 1. 欧洲心脏病学会2015感染性心内膜炎确诊规范修订版运用术语相关界说
住院患者预后评价
IE患者住院逝世率为15％-30％，快速辨认逝世高危险患者为改动疾病病程（如及时急诊就诊或行急症手术）供给时机，有助于改进患者的整体预后状况。首要有4个要素可影响IE的预后，分别是：患者特征、是否存在心源性和非心源性 并发症、所感染的微生物和超声心动图查看成果
抗菌药物医治准则与用药办法关于现有医治引荐还有6点弥补主张：
1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和办法有所改动：现在不引荐用于医治葡萄球菌感染性 NVE，由于该药临床获益没有得到实验证明，且会增加患者肾毒性；当其他疾病具有医治指征时，应采纳每天单剂量给药以减轻肾毒性。
2. 仅当有植入异物感染时（如 PVE）才考虑运用利福平，抗菌药物有用医治3-5天后一旦菌血症消失，就能够开端用药。其用药原理是根据以下考虑：利福平联合用药对游离/仿制期细菌或许发生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及防备利福平耐药变异株的发生。
3. 引荐运用达托霉素和磷霉素用于医治葡萄球菌感染性心内膜炎，运用奈替米星医治青霉素灵敏的口腔链球菌和消化链球菌，但鉴于这些药物并非在一切欧洲国家内出售可用，故上述计划作为代替用药计划。若当具有达托霉素用药指征时，给药时有必要选用高剂量计划（每天一次，药量 ≥10 mg/kg），一起联合第二种抗菌药物用药以增加抗菌活性、防止呈现耐药性。
4. 攻略中仅引荐那些具有临床实验及心内膜炎患者行列研讨（或菌血症）验证、已发布有用性数据的药物，而那些来自实验性心内膜炎模型医治数据的药物则没有归入攻略。
5. 现攻略仍运用临床和实验室规范化研讨所最小按捺浓度（MIC）界点，而不选用欧洲药敏实验委员会MIC界点，由于大都心内膜炎数据是来自前者规范的MIC。
6. 现关于IE大大都抗菌药物医治计划达成了一致，可是关于葡萄球菌感染性IE的最佳医治计划以及经验性医治计划仍存争议。
表 2. 口腔链球菌和牛链球菌群感染性心内膜炎的抗菌药物医治
表3. 葡萄球菌感染性心内膜炎抗生素医治计划
表 4. 血培育阴性感染心内膜炎的抗菌药物医治计划
表 5. 急性重症IE患者初始经验性抗菌药物用药医治计划引荐
左边瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征（自体瓣感染性心内膜炎 NVE 和人工心脏瓣膜心内膜炎 PVE）
1. 心衰
（1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎随同严峻 急性返流、堵塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克。（I，B）
（2）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎随同严峻 急性返流、堵塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证明的血流动力学紊乱。（I，B）
2. 未操控感染
（1）部分感染未操控（脓肿. 假动脉瘤. 瘘管. 赘生物增大等）。（I，B）
（2）真菌或耐药菌引起的感染。（I C）
（3）活跃抗感染医治及操控败血性搬运病灶后仍存在继续性的血培育阳性。（II，C）
（4）葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染 (非 HACEK) 的人工心脏瓣膜心内膜炎。（IIa，B）
3. 防备栓塞
（1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎随同活跃抗感染医治后 仍存在永久赘生物>10 mm。（I，B）
（2）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎随同赘生物>10 mm 而引起 狭隘和返流且手术危险低。（IIa，B）
（3）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎随同 巨大孤立性赘生物（>30 mm）。（IIa，B）
（4）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎随同赘生物>15 mm 且 没有其他手术指征。（IIb，C）
感染性心内膜炎神经体系并发症的办理
1. 假如存在心脏手术的指征，即便现已发生时刻短脑缺血性发生或无症状血栓，仍主张当即手术。（I，B）
2. 假如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或决裂，主张行神经外科手术或血管内医治。（I，C)
3. 新发颅内出血，手术一般应推延至少 1 个月。（IIa，B）
4. 发生卒中后，存在心衰、未操控的感染、脓肿或继续性高血栓栓塞危险的患者，一旦患者复苏或经头颅 CT 或 MRI 扫除存在颅内出血后应当即手术。（IIa，B）
5. 关于存在神经外科症状的感染性心内膜炎患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的或许，主张行 CT 或 MRI 血管造影辅佐确诊。关于非侵袭性确诊办法成果阴性但仍不能扫除颅内动脉瘤者，主张行一般血管造影。（IIa，B）
心脏辅佐设备相关的感染性心内膜炎（CDRIE）：确诊、医治和防备
1. 确诊
（1）在开端心脏植入设备（CIED）感染的抗菌医治之前主张做三次以上的血培育。（I，C）
（2）不论 TTE 的成果怎么，关于疑似 CDRIE 而血培育成果阳性或阴性的患者，主张行为食管心脏超声（TOE）查看，以评价导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染。（I，C）
（3）主张做 CIED 培育的时分，也做导管顶级培育。（I，C）
（4）关于疑似 CDRIE 而血培育阳性、TTE 和 TOE 成果阴性的患者，能够考虑做心腔内超声心动图。（IIb，C）
（5）关于疑似 CDRIE 而血培育阳性、TTE 和 TOE 成果阴性的患者，能够考虑放射性同位素白细胞显影和 18F-FDG PET/CT 扫描。（IIb，C）
2. 医治准则
（1）关于确诊的 CDRIE 患者以及或许为游离囊状感染的状况，主张延伸抗菌药物医治和彻底移出心脏辅佐设备。（I，C）
（2）若没有其他明显感染灶，且确定为堵塞性感染，能够考虑做彻底硬件移除处理。（IIa，C）
（3）关于可疑瓣膜感染但无相关依据显现心内设备感染的状况下，也能够考虑彻底移除硬件设备。（IIb，C）
3. 设备移除的办法
（1）关于大部分 CDRIE 患者，主张皮下抽出设备，即便该设备上的的赘生物大于 10 mm。（I，B）
（2）若皮下抽离的办法不彻底或许难以实施，或许存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，能够考虑行手术抽离。（IIa，C）
（3）假如设备上的赘生物过大（＞20 mm），能够考虑手术抽离。（IIb，C）
4. 从头植入
（1）主张在设备抽离后从头评价从头植入的必要性。（I，C）
（2）一旦确定需求从头植入，主张先进行几天或许数周的抗菌药物医治。（IIa，C）
（3）关于起搏器依靠且需先进行适宜的抗菌药物医治的患者，能够考虑行暂时的同侧固定战略。（IIb，C）
（4）不主张惯例植入暂时起搏器。（III，C）
5. 防备
（1）在植入设备之前主张惯例抗菌药物防备。（I，B）
（2）除非是紧迫手术，不然在植入血管内或心脏内异物之前应找出感染的源头（评价至少 2 周）。（IIa，C）
右心感染性心内膜炎的手术医治指征，呈现以下几种状况则考虑手术医治（IIa，C）
1. 在适宜的抗菌药物医治之后依然无法铲除微生物，或许菌血症仍继续，超越 7 天。
2. 重复呈现肺栓塞，瓣膜赘生物＞20 mm，不论是否兼并右心衰。
3. 继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂医治作用较差。
关于抗栓医治的若干主张
1. 若呈现大出血，主张中止运用抗血小板药物。（I，B）
2. 只需呈现颅内出血，主张中止一切抗凝药物。（I，B）
3. 关于没有出血的缺血性卒中， 在亲近监测下，能够考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，继续 1-2 周。（IIa，C）
4. 关于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊评论之后应当即康复运用未分段肝素或低分子肝素。（IIa，c）
5. 关于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎， 若未呈现卒中，在亲近监测下，能够考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，继续 1-2 周。（IIa，C）
6. 不主张对心内膜炎患者行溶栓医治。（III，C）
表 6. 左边瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征
留意急症手术：24 小时内手术; 期限手术：几天之内手术; 择期手术：1-2 周抗感染医治后手术。
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