问题:冠心病伴高血压的血压合格值和用药准则是什么?
答:高血压病(ET)最常危害的靶器官之一是心脏,首要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心律反常及心力衰竭,冠状动脉病变是作为高血压导致的全身血管病变的一部分。高血压在冠心病发作开展过程中起着极其重要的效果。长时间血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化,使冠状动脉血流供给发作妨碍,也影响冠状动脉储藏才干。因为血压继续升高,机械压力,血管内皮功用受损以及血管严重素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质一起效果,促进冠状动脉内膜危害、血管壁增生肥厚、脂质堆积、致动脉粥样硬化斑块构成,导致冠心病的发作。流行病学研讨显现高血压患者患冠心病风险对错高血压患者的2～3倍,并且血压升高水平与冠心病发作率呈线性相关。如冠心病患者兼并高血压,高血压对冠状动脉粥样硬化病变发作加速及恶化效果,高血压可因心肌耗氧量的添加加剧了冠心病的开展,可发作心绞痛,重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发作。有人对冠心病兼并高血压患者行冠状动脉造影发现单支冠状动脉病变发作率显着高于未兼并高血压的冠心病患者,而多支血管病变者大多数患者均兼并有高血压,并发现血压水平越高,发作2支或3支血管病变、缓慢闭塞性血管病变及左骨干病变也越多,阐明血压水平直接影响冠状动脉狭隘程度及规模。有用降压可显着削减冠心病心血管事情发作率。高血压是动脉硬化的风险要素之一,缩短压的凹凸尤为重要,年青女人发作高血压的病例较少,绝经期后显着添加。患有高血压的女人开展为冠心病的病例是正常女人的3．5倍。在Framingham研讨中有<20％的高血压妇女,不同程度地兼并有高TG和高LDL-C、糖耐量的添加、高胰岛素血症、腹部脂肪堆积或左室肥厚;血压增高即便在正常规模,其动脉硬化的风险仍高于血压低者。Nanchahd等对14 000名30～60岁健康女人发作CHD的10年调查也支撑此观念,即血压与CHD风险要素密切相关,开始于血压正常阶段,血压在正常值上限的女人是正常值下限女人的4倍,正确医治其CHD的发作风险添加8倍,不恰当的医治CHD的发作风险添加19倍。
冠心病伴高血压者血压操控需更严厉,并着重要到达方针血压。方针血压为:应使血压降至140／90mmHg以下。关于晚年及晚年单纯缩短期高血压者,应使缩短期血压降至150mmHg以下。单味降压药物仅使30％的高血压患者血压合格,关于大部分患者(2级以上高血压或患者血压水平超越方针血压20／10mmHg)要使血压合格需使用2种或2种以上降压药物。降压药物的有用联合应遵从A[ACEI(或ARB)]B(BB)／C(CCB)D(利尿剂)规则。当二种降压药物联合使用时应遵从A(或B)+C(或D)组合准则。如三种降压药物联合使用时应遵从A+C+D组合准则。联合使用只要遵从AB／CD规则,才干最大极限内到达方针血压,到达靶器官维护效果。
问题:冠心痛兼并高血压降压药物的品种是什么?怎么挑选?
答:现在临床常用的降压药物品种为5类:利尿剂、B受体阻滞剂(BB)、钙离子拮抗剂(CCB)、血管严重素转化酶按捺剂(ACEI)及血管严重素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),这5类降压药各有其特色。关于冠心病兼并高血压者挑选降压药物准则如下:如患者是稳定性心绞痛,降压药物宜首选BB或CCB;如患者为急性冠状动脉综合征(ACS),降压药物宜首选BB及ACEI(或ARB);如为急性心肌梗死后患者宜首选ACEI(或ARB)、BB及醛固酮受体拮抗剂,可有益于延平缓改好心梗后心室重塑,纠正心功用不全。
BB在冠心病伴高血压患者医治中有如下好处:①经过减慢心室率及负性肌力效果,下降动脉血压,削减心肌耗氧量,改好心肌的血供。②下降效果于冠状动脉粥样斑块上的机械应力,削弱部分血管的弹性回缩效应,避免斑块决裂,然后下降ACS发作率及逝世率。③具有广谱抗心律反常效果,削减恶性心律反常及猝死发作。近年研讨还标明BB有推迟及铲除动脉粥样硬化斑块效果。
CCB在冠心病伴高血压患者医治中的好处为:①降压效果及降压起伏较其他降压药强,长时间医治血压合格率高。②除有扩张冠状动脉效果外,还效果于细小动脉,经过添加微循环血流和敞开储藏的侧支循环来改好心肌供血及抗心绞痛效果。③CCB具有推迟动脉粥样硬化斑块开展的效果。
ACEI(或ARB)在冠心病伴高血压患者医治中的好处:①改进及康复血管内皮功用,按捺神经激素的激活,扩张血管,下降血压。②调理内源性纤溶,避免血栓构成。③避免心脏重塑,改好心脏功用,并有抗动脉粥样硬化效果。
醛固酮受体拮抗剂在冠心病兼并高血压患者医治中的好处:改好心脏内皮功用,对立醛同酮所造成的心肌及血管纤维化效果,有用避免和反转心肌纤维化、心肌肥厚及心室重塑,然后改好心脏舒张及缩短功用。
问题:冠心病伴高血压降压应留意的问题是什么?
答:降压应留意血压的“J型”曲线,有必要清晰下降血压并非越低越好。心脏的冠状动脉血供依赖于舒张压,舒张压的凹凸对心脏供血是十分重要的。研讨标明关于冠心病患者尤其是晚年人,舒张压与冠心病风险呈J型曲线,当舒张压降至某一水平(J点)以下时,心肌供血削减,可添加冠心病患者的心脑血管事情发作率。INVEST研讨标明舒张压的J点为70mmHg,故在降压过程中,勿使舒张压降至70mmHg以下。
应留意对清晨高血压的操控,因为人体内神经体液因子排泄(儿茶酚胺、肾素、肾上腺素、血管严重素Ⅱ、去甲肾上腺素及醛同酮等)有其本身的节律规则,即清晨6:00AM～l0:00AM这些神经体液因子活性最高,随后逐步下降,夜间至清晨3时降至低谷,然后逐步升高。这些神经体液因子可以使水钠潴留、血容量添加、外岗血管缩短、心率加速、血小板集合,促进动脉粥样硬化斑块决裂。故6:00AM～10:00AM时段血压骤升,缩短压以3mmHg/h,舒张压以2mmHg／h速度上升,因为血压升高,易致靶器官危害及心脏血管事情发作。如能对清晨高血压的有用操控,将有益于靶器官维护,可大大削减心脑血管事情的发作。为此宜挑选24小时全程平稳降压的药物,挑选1日仅服1次、具有高滑润指数、降压谷／峰比值大于50％的降压药物。
应注重对冠心病风险要素的综合治理。研讨标明冠心病兼并高血压患者降压所带来的好处远不如单纯高血压患者降压所带来的好处,这阐明冠心病兼并高血压患者仅有用降压是不行的,要操控冠心病多重心血管风险是十分重要的。冠心病多重心血管风险除高血压外,吸烟、糖尿病、高血脂等是其首要心血管风险,对这些风险要素的操控尤其是对血脂的严厉操控是十分重要的。ASCOT实验是针对无显着血脂反常伴至少3种心血管风险要素的高血压人群进行降压(氨氯地平±ACEI及阿替洛尔±利尿剂)联合降脂医治的临床实验。共当选19342例高血压患者,其间10305例胆固醇<6．5mmol／L随机承受阿托伐他汀(10mg／d)或安慰剂医治。在降压起伏相同情况下降脂医治组较安慰剂组非致死性心肌梗死及致死性心肌梗死相对风险下降36％,一切冠心病事情下降29％,致死性及非致死性脑卒中风险下降27％,此实验提早两年完毕,ASCOT实验标明降压联合降脂医治比单纯降压获益更大。相同冠心病急性冠脉综合征患者在发病前期如能活跃降脂医治也能显着削减ACS首要结尾事情风险。
问题:脉压水平与冠状动脉病变的相关性有哪些?
答:研讨发现,脉压是心脑血管疾病尤其是冠心病、心力衰竭的风险因子,对中晚年人冠心病发作和逝世的猜测效果大于缩短压与舒张压。脉压增大是冠心病的罩要风险因子,无论是缩短压仍是舒张压,在猜测冠心病效果上,均不如脉压。有人研讨发现脉压水平升高是心血管逝世的独立风险要素。在男性高血压患者,脉压每升高10mmHg,心血管逝世风险上升9％。国内研讨也发现,跟着脉压添加,冠心病风险性也添加,脉压每添加5mmHg,冠心病风险添加lO％。血压的构成与血容量、心脏缩短时的射血量、外周血管的阻力有关。当心脏缩短时大动脉扩张性下降,可致缩短压升高,舒张时不能确保血管腔内的压力,使舒张压下降,导致脉压增大。脉压增大,可加速血管壁弹力纤维的退行性病变及开裂,促进血管内皮功用危害,加剧冠状动脉粥样硬化程度。因而,高血压患者降压时,在操控缩短压、舒张压的一起,操控脉压是十分必要的。近来不少研讨者讨论高血压患者与非高血压患者脉压改变与冠心病的联系,发现高血压组脉压≥40mmHg时,伴发冠心病份额显着添加,并且高血压伴冠心病者,脉压显着高于未并发冠心病者。在血压正常组,脉压≥40mmHg者,伴发冠心病份额仍显着高于脉压<40mmHg者,并且血压正常伴发冠心病者脉压也显着大于未伴发冠心病者。因而以为,无论是高血压或血压正常者,脉压增大均与冠状动脉病变显着相关,脉压是冠心病开展的一个重要的、独立的猜测目标,是冠心病发作开展的独立风险要素。
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