威尔逊病（Wilson’s disease）又称肝豆状核变性，是常染色体隐性遗传的铜代谢妨碍疾病。来自美国马萨诸塞州归纳医院的Daniel等报导了威尔逊病一例，文章宣布在2014年9月25日的NEJM杂志上。概况如下：
病史回忆
患者，男，29岁，因腹泻和体重减轻就诊。
患者于1年前开端呈现腹泻，大便为疏松的且未成形，每天6次。腹泻和急性细微的腹部不适有关。4个月前开端呈现无意识的体重减轻，共减轻10Kg，并呈现逐步加剧的疲倦感。患者自起病以来，未呈现发热，饮牛奶以及谷物时症状未加剧。
患者既往有支气管哮喘的病史，先天性痣的切除和腹股沟疝修补术的手术史。否定长时刻服药史，有青霉素过敏史。患者独身且在零售店作业，自述无性传达疾病或许肝炎的露出史。
患者具有意大利和我国血缘。其先祖父曾患高血压，其先父曾患糖尿病，甲状腺疾病，肾结石，风湿性关节炎，支气管哮喘和高血压；其兄弟姐妹体键。
入院体查示：血压147/102mmHg，脉息80次/分，体温36.8℃，余查看正常。试验室查看示：红细胞压积，血色素水平，血小板计数，红细胞沉降率，肾功用查看均显现正常；血vitB12，叶酸，电解质，钙，镁，糖，糖化血红蛋白，血浆总蛋白，白蛋白，球蛋白和FT4均正常。HIV抗体和p24抗原均显现阴性，乳糜泻的血清学查看均显现正常。
就诊后第二天体查示：血压为151/91mmHg，脉息为80次/分，体温正常，余查看正常。试验室查看示：HBV外表抗体是阳性，HBV外表抗原，中心抗体，e抗原和e抗体检测均显现阴性，HCV抗体也为阴性。大便寄生虫虫卵和寄生虫查看显现阴性，粪便培育示：正常的肠道菌群且未发现肠道病原体。
就诊后3天腹部彩超示：轻度脾增大，长径为14.3cm（正常小于或等于12cm）；肝巨细及回声正常；肝脉管体系敞开，血流状况正常；腹腔内未发现积液。
图1：腹部彩超
初次就诊3周后胃肠门诊随访中，患者自诉早饱感和微赤色大便（未见鲜赤色血液），皮肤枯燥但无瘙痒，无皮损。患者述在10个月前曾前往新英格兰海岸外的岛屿游览，但否定有蜱咬史。患者否定关于肝病和IBD的宗族史。
体查示：四测正常，体重85.3kg，身高190.5cm，BMI为23.5，余查看正常。与遗传性血色冷静病相关的骤变（H63I和C282Y）为阴性。
初次就诊6周后，行食管胃十二指肠镜查看，显现食管下三分之一段1级静脉曲张，余部位正常。结肠镜显现黏膜正常。行胃，小肠及结肠随机的活检，活检标本显现为正常黏膜。
确诊及相关评论：
Daniel指出患者在就诊前一年前腹泻就现已呈现，且在其第一次就诊前4个月开端呈现乏力并伴体重减轻10kg。在对患者行贵重的查看之前，问询患者额定的问题有助于更好的了解患者病况和断定辨别确诊。为什么患者第一次就诊时刻是在症状发生后一年？患者推迟就诊是否有原因？患者是否郁闷？患者是否就上述症状咨询过医师？
缓慢腹泻：
进一步了解腹泻的特征对疾病的确诊有协助。例如，大便的粘稠度和色彩。患者的腹泻和便秘是否替换进行？腹泻是否发生于夜间？是否伴有大便失禁？患者自认为腹泻的原因是什么？
缓慢腹泻有多种辨别确诊。攻略提示初次查看应该包含完好的血细胞计数，血清铁查看，乳糜泻的血清学查看，肝功用查看，甲状腺功用查看，血清钙水平及VitB12水平。患者承受初次查看的成果显现肝转氨酶水平缓胆红素水平上升，提示患者或许有某种类型的缓慢肝炎。此外，轻度的凝血酶原时刻延伸意味着肝功用危害以及肝硬化或许。脾肿大以及食管静脉曲张意味着门脉高压，这些都是是肝硬化的特征。
肝疾病和肝硬化
肝硬化常见病因包含长时刻很多喝酒，病毒性肝炎，非酒精性脂肪肝及遗传性血色冷静病。患者否定很多喝酒史，且肝炎血清学查看显现患者HBV未继续感染及未感染HCV。根据现有的依据不能扫除非酒精性脂肪肝，但患者BMI正常及无肥壮病史。
血清铁蛋白水平升高提示遗传性血色素冷静病的或许，但患者未发现H63D和C282Y骤变。此外，血清铁蛋白水平添加可见于除血色冷静病以外的多种肝脏疾病。因而，缓慢肝炎和肝硬化的常见病因根本可扫除。
扫除常见病因后，考虑包含α1抗胰蛋白酶缺少，本身免疫性肝炎，威尔逊氏病，原发性胆汁性肝硬化和药物所造成的的肝硬化等在内的不常见病因。α1抗胰蛋白酶高于正常规模扫除α1抗胰蛋白酶缺少，血清抗线粒体抗体阴性可扫除原发性胆汁性肝硬化，且患者否定长时刻药物服用史，故患者或许是本身免疫性肝炎或许威尔逊病。
本身免疫性肝炎
本身免疫性肝炎患者可呈现乏力，昏睡，厌食，厌恶，腹痛，瘙痒，以及小关节关节痛等症状。世界本身免疫性肝炎病组提出了评价此疾病或许性的评分体系。
该患者碱性磷酸酶与谷草转氨酶的比值小于1.5（+2分），IgG水平高于正常水平的1.98倍（+2分），抗核抗体滴度为1:40（+1分），病毒检测阴性（+3分），无长时刻药物运用史（+1分），以及无长时刻的喝酒史（+2分）。评分体系的其他部分状况不知道。该体系评分为11分意味着本身免疫性肝炎的或许性，但不能确诊该病。
本身免疫性肝炎患者或许呈现嗜酸性粒细胞增多和血清铁蛋白水平添加，且可呈现在意大利和我国人群中。很多的病例显现，本身免疫性疾病在患本身免疫性肝炎的一级亲属中的子孙中常见。
威尔逊病
美国肝病协会攻略警示，在确诊本身免疫性肝炎之前应扫除威尔逊病，但此病例患者的血浆铜蓝蛋白水平在事例陈述中未包含在内。威尔逊病患者可呈现一系列肝病的临床体现，包含血清转氨酶水平继续性增高，缓慢肝炎，肝硬化，或许是爆发性的肝衰。
一般一起具有肝病体现和神经精力紊乱的时分考虑威尔逊病，但此患者无任何的神经反常或许是精力疾病。可是，导致其能在就诊前忍受了1年的腹泻和4个月的进展性的体重减轻的原因值得沉思。
威尔逊病的确诊规范提示需求考虑对患者进行其他查看，包含对KF环的裂隙灯查看，以及铜蓝蛋白的血清学查看。威尔逊病的2008年诊治攻略主张当呈现KF环，铜蓝蛋白水平低于20mg每分升，以及24小时尿铜水平大于40ug时可确诊威尔逊病。当考虑患者为该病时，下一步应该行肝安排活检。对于此患者必要的的确诊程序是肝安排活检，由于其对树立本身免疫性肝炎和威尔逊病的确诊都是有必要的。
在一个小规模的病例查询中，33例患者只患威尔逊病一种，有9例患者是威尔逊病并发其他肝病（4例为本身免疫性肝炎）。一起发现相对于独自患威尔逊病，兼并其他肝病的患者中碱性磷酸酶水平高于正常。本病例患者的碱性磷酸酶水平正常，与兼并其他疾病时高于正常相对立，故估测患者只患威尔逊病。
临床确诊：
威尔逊病或本身免疫性肝炎；Daniel医师确诊为威尔逊病。
病理评论
Ricard医师指出：患者经颈静脉肝活检成果显现肝硬化，其特点是弥散的桥接性纤维化和结节，轻度的单核细胞距离炎症，点状的大泡性脂肪变，但未见肝细胞气球样变。三色染色显现细胞外周的和窦周的纤维化。脂肪变和细胞外周的纤维化提示之前曾患脂肪性肝炎。在某些区域，发现肝细胞体积增大，及胞内丰厚的嗜酸性胞质颗粒，这些特征或许是由于胞内线粒体的巨细和数量添加，提示代谢毒性损害。
上述特征都是非特异性的，可是都可在威尔逊病中呈现。一起可发现铁染色和淀粉酶PAS染色阴性，铜的组化染色显现肝硬化结节边际肝细胞内广泛的铜堆积，铜颗粒散布于胞核周围，提示威尔逊病。
威尔逊病最牢靠的确诊试验是安排铜定量。此病例中，新鲜安排的铜定量显现1369ug每克干重。当大于250ug每克干重时有83.3%的敏感性和98.6%的特异性可确诊为威尔逊病；这个确诊阈值写进了美国肝病协会的攻略中。此病例患者铜定量大于1000ug每克干重，根本能够确诊威尔逊病。
图2：肝安排活检（A.B:肝硬化，其特点是弥散的桥接性纤维化和结节。C.点状的大泡性脂肪变，但未见肝细胞气球样变。D.肝细胞体积增大，及胞内丰厚的嗜酸性胞质颗粒，这些特征或许是由于胞内线粒体的巨细和数量添加，提示代谢毒性损害。E.肝硬化结节边际肝细胞内广泛的铜堆积。）
医治计划评论
Kathleen指出威尔逊病的医治取决于患者的临床体现。无症状患者，无肝病及神经疾病的征象，可运用锌医治。锌可诱导肠细胞中金属硫蛋白的发生，是内生的金属螯合剂。
若患者呈现神经体系疾病或肝病征象，主张运用青霉胺或曲恩汀螯合疗法。患者伴神经疾病临床体现时，初始医治运用曲恩汀比运用青霉胺有更高的几率使神经疾病恶化；因而，在此状况下首选青霉胺。可是，和曲恩汀比较，青霉胺与导致医治中止的不良事情高发率相关。故当患者无神经疾病体现时，初始医治用曲恩汀。
对螯合疗法无反响的失代偿性肝病，或爆发性肝衰，引荐进行肝移植评价。对于此患者，无神经体系症状，无失代偿性肝病或许肝衰，故运用曲恩汀螯合疗法。
患者预后
此患者曲恩汀的初始计量为500mg，bid。在曲恩汀医治后两个月，添加到最大剂量750mg，bid。尿铜水平在医治开端时上升，然后敏捷下降。患者承受曲恩汀医治后，谷草转氨酶和谷丙转氨酶水平下降，碱性磷酸酶从正常值往上升，腹泻缓解，乏力和厌食症状逐步改进且体重上升。
图3A.医治前后谷丙转氨酶，谷草转氨酶，碱性磷酸酶水平
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图3B.尿铜水平
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