尽管各种抗郁闷药物差异并不大，但每种抗郁闷药都有它独特的优势，关于一些特定患者，总有一款是最适合他的。临床上遇到的患者，大多不是单纯的郁闷症，还或许一起伴有缓慢痛苦、性功用紊乱、焦虑、缓慢疲惫综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等。
关于随同以上症状的郁闷症患者，哪些抗郁闷药物最适合他们呢？假说是你遇到这类患者，你会怎样用挑选抗郁闷药？你的心里真的有底儿吗？来自克利夫兰医学中心精力心理科的 shul 医师，在 Cleveland Clinic Journal of Medicine（CCJM）杂志上，对此进行了逐个回答。
下面这篇文章不管标示多少个星都无法匹配其重要性，满屏的干货，没有废话，都是点滴的用药阅历。主张每个临床医师保藏，由于郁闷症患者那么多，保禁绝你现在手里面的患者就伴有郁闷症。
根底实验室检查
在开端对患者进行抗郁闷医治前，主张先取得一组基线时的实验室检查成果，以便扫除导致患者发作郁闷症的躯体原因，或许更好的辅导运用抗郁闷药。（比方，关于肝功用不全的患者，是不主张费用洛西汀的。）
引荐做以下检查：血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时分也引荐做一个心电图，由于一些抗郁闷药可导致患者 QT 间期延伸，或合用其他药物导致血药浓度升高而致 QT 间期延伸。
医治时的留意事项
依据效果机制的不同，抗郁闷药物常常分为以下 4 类：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研讨标明，关于机制相同的不同种药物，其效果差异较小。
1. 用药准则
在开端抗郁闷药物医治时，要遵从用药准则：开端量要低、缓慢加药，一般主张开端剂量为惯例剂量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐步加量，这种办法，能将抗郁闷药物的副效果操控到最小。比方，你方案用氟西汀，初始剂量为 10 mg，然后依据患者的耐受程度和效果再逐步加量。
也就是说，即便对同一种药物，由于个体差异，其效果和副效果都或许不相同，但相同的是，依照抗郁闷药物的运用准则，可将副效果降至最低，一起，也需求医师有一个抗郁闷药物医治方案。
2. 副效果问题
关于抗郁闷药物的副效果问题，其实一切事物都是具有其两面性的，抗郁闷药物也相同，起到医治效果的时分，也会导致副效果，但当挑选抗郁闷药物时，依据其机制，一般是能够猜测其副效果的，往往效果时刻短，预后较好的，能够奉告患者，让其定心。
关于抗郁闷药物的副效果问题，咱们将在今后的文章中再详细评论，请平常多留心「精力时刻」的文章。
3. 评价效果
假设患者服药 4-6 周后，应对欠安，则需求考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物，下次用药能够挑选其他一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。可是，假设用了两种 SSRI 类的药物都不起效，则挑选 SNRI 类的药物。
换药的时分，需求逐步减量，一则是防止撤药反响，二则是削减因换药而导致的潜在不良反响，如 CYP450 彼此效果、5-HT 综合征、高血压危象（当换用 MAOI 时）。
4. 留意药物之间的彼此效果
一切的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢，当这些药物联用的时分，经过按捺 CYP450，影响其代谢率，然后引起血药浓度增高乃至发作严峻的不良反响。
关于 TCA 类药物来说，假设忧虑其毒性反响，能够做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需求与 SSRI 或 SNRI 类联用时，必定要警觉药物之间的彼此效果， TCA 的血药浓度十分高，或许会导致 QT 间期延伸。
详细用药
1. 单纯郁闷症患者的处理
关于仅仅单纯的郁闷症，而不存在显着躯体问题的患者，抗郁闷药物一般首选 SSRI 类。
一般来说，在 2 周内，郁闷症状就会有所改进，在医治 4-6 周内能够取得最佳应对，若效果欠安，能够考虑额定增加增敏剂或换用另一种抗郁闷药。
2. 伴有缓慢痛苦
郁闷症患者一般伴有痛苦，而且两者之间会构成恶性循环。当患者一起存在郁闷症状和痛苦时，一般首选 SNRIs 和 TCAs。
一些 SNRIs 药物，例如度洛西汀和米那普仑，现已同意用于特定的缓慢痛苦患者，如纤维肌痛。有时 SNRIs 会常常作为习惯证外用药，用于医治其他的一些缓慢痛苦，如头痛和神经性痛苦。
TCAs 类药物，如阿米替林、去甲替林、多虑平也常用于缓慢痛苦患者。和 SNRIs 相同，能够按捺 5-HT 和去甲肾上腺素的再吸取，常用于习惯证外的神经性痛苦、偏头痛、间质性膀胱炎或其他痛苦。
关于 TCAs 和 SNRIs 类药物，医治缓慢痛苦时的有用剂量规模与医治郁闷症时是堆叠的。可是，关于不存在郁闷症的缓慢痛苦患者而言，TCAs 开端用量较低。关于这两种药物用于郁闷症伴有缓慢痛苦的患者时，主张以低剂量开端，缓慢加量直到有用剂量。
此外，一般会首选 SNRIs 类药物。很简单，由于 TCAs 毒副效果较大，可导致心动过速、体位性低血压、心电图反常、嗜睡等等，更重要的是，过量可致死，一些患者将其作为一种自杀东西。
3. 伴性功用妨碍
关于进行抗郁闷药物医治的患者，常常会向医师陈述存在性功用妨碍，常见的有性高潮推迟或性欲下降，一般来说，服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者诉苦最多，当然，TCAs 和 MAOIs 也存在与性功用妨碍有关的问题。
此外，呈现阳痿和阴茎反常继续勃起与特定的抗郁闷药有关，例如，曲唑酮可引起阴茎反常继续勃起，即便运用低剂量的曲唑酮，关于男性而言，也需求留意其副效果。
需求留意的是，关于同一类其他抗郁闷药物，再换用其他一种，不太或许改进患者的性功用妨碍，由于其导致性功用妨碍的机制是类似的。关于服用 SSRIs 呈现了性功用妨碍，换用安非他酮或米氮平或许有用，由于安非他酮首要效果于多巴胺和去甲肾上腺素受体，米氮平首要效果于 5-羟色胺和去甲肾上腺素受体。
关于抗郁闷药物所造成的的性功用妨碍，还有相应的辅佐医治手法，如抗胆碱药物、育亨宾（禁与 MAOIs 联用）、丁螺环酮，以及效果于 NO 受体的药物，例如西地那非、他达那非等，这些药物都挺有用的，可是常常效果欠安。
假设这些都无法处理，假设或许，削减抗郁闷药物的剂量或许管用。
4. 伴有焦虑
许多抗郁闷的药物，其习惯证相同也有焦虑妨碍，但其他抗郁闷药仍以习惯证外来医治焦虑症。在临床上，咱们常常能够发现，郁闷和焦虑常常一起呈现，能够运用一种药物来一起处理郁闷和焦虑。整体而言，SSRIs 和 SNRIs 在相对低剂量时起到抗郁闷的效果；在高剂量时起到抗焦虑的效果，特别是关于强迫症。
一线医治为 SSRI 或 SNRI。大多数焦虑症应对类，但有一些更详细的主张。SSRIs 最好用于惊惧症、广泛性焦虑妨碍、交际焦虑妨碍、伤口后应激妨碍和强迫症。
关于伴有焦虑的患者，往往一线用药会挑选 SSRIs 或 SNRIs，能够处理大多数焦虑妨碍。但细细的想一下，每种药物有其更详细的用法。SSRIs 关于惊慌妨碍、广泛性焦虑妨碍、交际恐惧症、PTSD 以及强迫症研讨得比较多。
氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林，关于郁闷症一起还伴有广泛性焦虑妨碍的患者相同有用。惊慌妨碍的患者好像关于 SSRIs 应对较佳。SNRIs 也被用于评价医治广泛性焦虑妨碍，或许关于其他状况也有用。
此外，米氮平（习惯证外）和 TCAs 相同能够用于医治焦虑症。氯米帕明也被用来医治强迫症。这些药物特别适用于医治夜间焦虑，由于其能够辅佐睡觉。值得留意的是，米氮平用于抗焦虑的话，大剂量时效果更好。
由于饮食和药物要素，MAOIs 常不引荐运用，但关于一些难治性的特定焦虑妨碍的患者，或许运用 MAOIs 能获益。
与其他抗郁闷药物比较，安非他酮更具有激活效果，所以常防止运用在焦虑症患者身上，可是，一些研讨成果提示，这并不是必定的，若是因郁闷症而继发的焦虑，运用安非他酮或许取得明显改进。
仍是要一向记住用药准则：开端剂量低，加药要缓慢，患者在医治的第一周，或许会感到愈加焦虑或严峻，则需求咱们医师提早奉告患者，不然会使患者更为焦虑，下降依从性。此外，还能够辅佐运用苯二氮卓类药物，例如氯硝西泮，或许能使患者愈加耐受。
5. 伴有缓慢疲惫综合症或纤维肌痛
增加对缓慢疲惫综合症和纤维肌痛的识别率，是一种活跃医治这些疾病的战略。此外，关于郁闷症患者伴有这两种疾病而言，能够运用特定的抗郁闷药物进行医治，也就是 SNRIs，关于这类患者或许有利。
关于医治纤维肌痛，仍然有许多研讨数据。度洛西汀和米那普仑都被 FDA 同意用于医治纤维肌痛。此外，文拉法辛也将纤维肌痛作为习惯证外来进行医治。
TCAs 用于医治纤维肌痛也有成功的事例，可是其副效果约束了其在临床上的运用。近来，一项来自西班牙的研讨标明，MAOIs 也可用于医治纤维肌痛，但研讨质量有待于进步。
现在的一些数据，关于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于医治缓慢疲惫综合症是彼此对立的，有待于进一步的研讨。
6. 伴有失眠
失眠既能够是郁闷症的症状之一，也能够是特定的抗郁闷药物导致的副效果，SSRIs 和 SNRIs 能够经过缩短快速眼动（REM）周期来打乱一些患者的睡觉形式。
关于严峻失眠的患者，假设开端进行抗郁闷药物医治的时分，发现睡觉状况恶化了，那么引荐患者在早上的时分服用抗郁闷药物。关于任何服用抗郁闷药物的患者而言，医师能够通知患者：「假设服用了抗郁闷药物，让你觉得疲倦，那么就在晚上服用；假设是让你失眠，那么就在早上服用。」值得留意的是，近来一项来自南非的研讨标明，艾司西酞普兰能够改进睡觉。
假设上述办法不能处理问题，不要忧虑，还有其他的医治挑选。例如米氮平，特别是剂量在 15 mg 或 30 mg 时，能够辅佐医治郁闷症和失眠，需求留意的是，当米氮平在 45 mg 时，其辅佐睡觉的效果或许会被削弱。
此外，低剂量的 TCAs，特别是多虑平、马普替林（严厉来讲，该药为四环类抗郁闷药）、阿米替林、去甲阿米替林，关于睡觉也有较好的辅佐效果，这些药物或许能够用于辅佐其他抗郁闷药物来改进睡觉和心境。需求留意的是，TCAs 相同会缩短 REM 周期。
从前说到的 SSRIs 和 SNRIs，需求留意药物之间的彼此效果，特别是在停用这些药物的时分，更应该值得警觉，患者或许会遇到反弹症状，即阅历更多生动形象的梦境。
关于 MAOIs 来说，或许会使失眠恶化，由于该类药会按捺 REM。
曲唑酮在低剂量时（25-250 mg）能够有用、不会成瘾的辅佐睡觉。当其用于抗郁闷的时分，一般需求更高的剂量（300-400 mg），但在此刻，其冷静效果也不容忽视。此外，还需求留意的是，该药还有或许导致男性阴茎反常勃起。
7. 晚年患者
当医治晚年郁闷症患者的时分，用药时需求考虑许多问题。例如，晚年患者服用 SSRIs 时，更易引起心动过缓；TCAs 会发作更多的心脏毒副效果，还会影响认知功用，而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 则很少引起认知功用的改动。
关于晚年郁闷症患者，一般引荐运用艾司西酞普兰和度洛西汀，但需求留意的是，来自荷兰的一项研讨标明，关于晚年郁闷症患者一起伴有发呆，服用 SSRIs 会增加其跌倒的危险。
此外，当运用 TCAs 和帕罗西汀的时分，还需求留意晚年患者的便秘问题，由于不只影响日子质量和依从性，还或许导致肠梗阻。
其他，米氮平也常用于晚年患者，理由有许多：该药不只能该少郁闷和焦虑，还能增加胃口和体重，对厌恶也有必定的协助，还能辅佐睡觉，这些所谓的副效果不正好是晚年患者所需的吗？但关于年青一点的患者而言，体重增加和睡得多或许就不是一件好事儿了。
跟着年纪的不断增加，睡觉周期也会随之改动，会导致对睡觉的满足程度下降。此外，郁闷症一般会进一步影响睡觉，所以，关于晚年患者的睡觉问题，优化睡觉是要害。研讨提示，关于伴有发呆的晚年患者，米氮平是有用的。
8. 伴有糖尿病
关于精力科的药物而言，大多会使患者体重增加，这关于糖尿病患者而言，必定伤不起。一些抗郁闷药物会明显增加患者的体重，关于这类人群，则不主张作为一线用药。一般来说，这类药物具有较强的抗组胺的才能，例如帕罗西汀和 TCAs，这些药物或许导致患者便秘，也或许潜在的使胃瘫恶化。
如我们所知，米氮平缓 MAOIs 会引起患者体重的增加。
在一切抗郁闷药物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影响患者体重的药物。但需求留意的是，奈法唑酮因在极少数的状况会潜在的引起暴发性肝衰竭，所以逐步退出临床用药的舞台，但关于郁闷焦虑且运用了其他抗郁闷药物导致体重明显的患者而言，奈法唑酮仍然是一个适宜的挑选。
SSRIs 和 MAOIs 或许能改进或不影响糖代谢，一些研讨数据还提示 SNRIs 或许会使糖代谢进程受损。
9. 伴有心脏病
许多郁闷症患者还一起存在心脏方面的疾病。特别是遭受了心肌梗死之后许多患者还会患上郁闷症，这个时分处理郁闷症是十分必要的，别以为郁闷症仅仅精力疾病，它还会增加患者再次心肌梗死的危险。
可是，处理伴有心脏疾病的郁闷症患者是有必定难度的。主张在开端进行抗郁闷药物医治之前，就做一个心电图来作为基线数据，便利日后进行比照。
三环类和四环类抗郁闷药物会增加患者 QT 间期延伸和室性心律失常的危险，所以关于存在这两种症状的患者而言，更应该防止运用这两类药物。此外，这两类药物还会明显增加患者的脉率。值得警觉的是，这两类药物的抗胆碱效果会致患者心动过速，增加患者心绞痛和心肌梗死危险。
在 2013 年 2 月时，FDA 就宣布正告，称成年患者运用西酞普兰剂量超越 40 mg 时，就需求留意或许的心律失常，一些研讨却显现，西酞普兰关于还伴有心脏疾病的郁闷症患者是有用的，但没有标明每日剂量超越 40 mg 会增加其效果，所以主张各位仍是恪守 FDA 宣布的黑框正告。
TCAs 和 MAOIs 能导致直立性低血压。另一方面，关于服用 MAOIs 的患者而言，当患者食用了含很多酪胺的食物，还需求警觉高血压危象。
扯了这么多，好像没有说到点上，究竟哪种抗郁闷用药能安全的用于存在心脏疾病的郁闷症患者？那么这些药物来了。
关于存在充血性心衰和冠脉疾病的郁闷症患者而言，舍曲林已被证明能安全的用于这类患者，但 SSRIs 一般都是安全的。关于存在心肌梗死的郁闷症而言，氟西汀是有用的。关于存在心脏病的患者而言，米氮平也是安全有用的。关于直立性低血压方面，奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 好像有一点或没有影响。
结语：
度洛西汀作为SNRI 类药物，对伴有焦虑和躯体症状的郁闷症患者效果切当；问题是，度洛西汀在临床中的安全性和耐受性怎么？点此检查度洛西汀安全性和耐受性22问完整版 >>
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