多年以来，冠脉造影（CAG）确诊冠心病是「简略暴力」的，也被视为金规范。临床工作中，冠脉狭隘大于 50% 可确诊为冠心病；相反，狭隘小于 50% 一般就不确诊为冠心病。但是，这样的确诊办法给临床医生带来了一些困惑。
例如，有典型的心疼痛症状，有心肌缺血依据（心电图动态改变、活动平板、核素等）的患者，冠脉狭隘小于 50%，是否确诊冠心病？这些患者是否需求他汀、抗血小板等医治？再者，假如暂不医治，临床的现实又标明，冠脉狭隘小于 50% 的患者相同可发作心梗，大约 10% 的心梗患者没有显着的冠脉狭隘。冠脉狭隘小于 50% 的患者心血管事情的危险也较冠脉彻底正常的人显着增高。
因而，「非堵塞性冠状动脉疾病」（non-obstructive coronary artery disease; NO-CAD）的概念近年被逐步注重，并作为传统冠心病的必要弥补。本文拟就非堵塞性冠心病的确诊、预后及医治的相关内容，与我们共享。
怎么确诊及界说
堵塞性冠心病的确诊需求冠脉狭隘大于 50%，但非堵塞性冠心病的确诊就还有许多值得评论的当地。
1. 确诊规范
非堵塞性冠心病，精确来说并不是「无堵塞」，应该是「轻度堵塞」的冠心病。现在比较公认的确诊规范为，冠脉至少一支狭隘为 20%～50% 之间，例如 WISE 研讨 [1] 所运用的规范。该规范除了上限，还设置了不低于 20% 的下限，由于低于 20% 的狭隘或许为调查差错。
最近的 CART 研讨 [2]，也是一项注重非堵塞性冠心病的临床研讨，确诊规范则略有不同。研讨把左骨干狭隘 20%～50%，其他冠脉狭隘为 20%～70% 界说为非堵塞性心脏病。而以 CTA 为确诊手法的 CONFIRM 研讨 [3]，规范为 CTA 看到斑块，狭隘可为 1%～49%。
总结来说，非堵塞性冠心病是指心外膜的冠脉有斑块及（或）狭隘，但狭隘不直接导致心肌缺血的一类冠心病。
2. 确诊手法
（1）首要的确诊手法：
包含冠脉 CTA 及冠脉造影（CAG），用于点评冠脉狭隘的程度。回忆以往 48 项关于非堵塞性冠心病的临床研讨中[4]，以 CTA 为确诊手法的有 36 项，而以 CAG 为确诊手法的有 12 项。因而，确诊非堵塞性冠心病，CTA 好像更为常用。
这与 CTA 的共同优势是分不开的。CAG 只能调查血管腔内状况，而 CTA 可调查血管腔、血管壁以及斑块的状况。斑块因血管正性重构可表现为离心性开展，但没有显着的管腔堵塞。因而确诊非堵塞性冠心病，冠脉 CTA 或许愈加合理。
CAG 的常用确诊规范为冠脉至少一支狭隘为 20%～50% 之间；而 CTA 只需看到斑块，狭隘 1%～50% 均可确诊为非堵塞性冠心病。
（2）帮忙确诊的手法：
还有一些帮忙确诊的东西，起到如虎添翼的效果。血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描技能（OCT）可用于调查斑块状况，判别斑块是否安稳。核素、MR 钆成像、心肌超声造影用于点评冠脉微血管功用障碍。
3. 命名不同，内在不同
非堵塞性冠心病，无疑是个有争议的疾病类型。争议的原因之一，就是界说仍不太清楚，命名也比较冗杂。除了非堵塞性冠心病（nonobstructive CAD）外，有时还有运用以下姓名：
Cardiac syndrome X：X 综合征
Coronary microvascular dysfunction（CMVD）：冠脉微血管功用障碍
IHD patients without obstructive CAD：无冠脉堵塞的缺血性心脏病
（1）X 综合征
这个比较奥秘的姓名，在内科教材上有所提及。它指的是有心疼痛症状，有明晰心肌缺血依据（心电图动态改变、活动平板运动实验、放射性核素运动负荷实验等）但没有显着冠脉狭隘的患者，常见于女人患者。之所以用「X」命名，是由于以其时的知道水平，觉得病因不清，难以解析。
但是，现在 X 综合征的首要的致病机制现已比较清楚，即冠脉微血管功用障碍。因而，有学者提出，X 综合征的概念现已过期并该废弃，将 X 综合征和非堵塞性冠心病同等起来不太合理。
（2）冠脉微血管功用障碍（CMVD）
这是心疼痛、心肌缺血的另一首要原因，也是心血管领域新近的一大研讨热门。2013 年 ESC 安稳性冠心病攻略（Eur Heart J. 2013 Oct;34(38): 2949-3003），将冠脉微血管功用障碍与经典的心外膜冠脉狭隘、痉挛，并列为冠心病心肌缺血的三大机制。
图 1. 冠脉造影只能检测到 5% 的冠脉树，而 95% 的冠脉微血管不行见；图片引证自 Eur Heart J. 2012 Nov;33(22):2771-2782b
但是，偶然碰到有将冠脉微血管功用障碍与非堵塞性冠心病同等起来的文章，这是不合理的。首要，CMVD 不单见于非堵塞性冠心病。CMVD 可分为 5 型，非堵塞性冠心病归属于 1 型 CMVD。简略来说，2 型为心肌病，3 型为堵塞性冠心病，4 型为 PCI 后，5 型为心脏移植后。
冠脉造影提示心外膜冠脉显着狭隘（＞50%）患者经 PCI 医治后进行冠脉血流储藏查看，成果显现 60% 患者冠状动脉血流储藏依然较低（冠脉微血管病变），这标明堵塞性大冠脉病变与微血管病变的兼并发作率很高。临床上也常遇到 PCI 后充沛血运重建的患者，仍有心疼痛发作。
再者，非堵塞性冠心病也纷歧定有 CMVD，也纷歧定有心疼痛的症状。当然，有研讨发现，有心疼痛发作的非堵塞性冠心病比较无症状的患者，心血管事情的危险显着增高 [3]。
因而，CMVD 并不同等非堵塞性冠心病。CMVD 对错堵塞性冠心病发作心疼痛的重要机制，兼并 CMVD 的非堵塞性冠心病心血管事情的危险也或许更高。
（3）没有冠脉堵塞的缺血性心脏病（IHD patients without obstructive CAD）
关于缺血性心脏病，95%～99% 为冠状动脉粥样硬化引起，但仍包含冠状动脉炎、冠状动脉变形等罕见状况。因而，没有冠脉堵塞的缺血性心脏病与非堵塞性冠心病也不能彻底同等。
以上剖析，意图不是讲究命名的单个字眼的不同，而是使「非堵塞性冠心病」的内在愈加明晰。也就是说终究怎样的患者应归入或不该归入非堵塞性冠心病的领域。
4. 辨别确诊
假如患者有胸闷症状，但不典型，且冠脉狭隘小于 50%，那么进行辨别确诊就十分有必要。需求重申的是，冠脉轻度狭隘或有斑块就可确诊为非堵塞性冠心病，这儿要辨别的是：胸闷症状是否由非堵塞性冠心病引起。
辨别确诊首要包含以下几个方面：
（1）胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎
（2）其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭隘、主动脉夹层、肥厚堵塞型心肌病
（3）呼吸体系疾病：COPD、肺堵塞、胸膜炎
（4）消化体系疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆疼痛等。
（5）精力要素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征。
上面列举了许多疾病，临床上都能碰到，但首要需求辨别的是三种疾病：第一种是反流性食管炎等，可行胃镜辨别；第二类是 COPD，可呈现活动后不典型的胸闷症状，可行肺功用查看；第三种是心理要素引起的，如焦虑等，可行心理量表，以及经过症状学辨别。
预后：不行小看的损害
（1）常见不安稳斑块，并可发作心梗
非堵塞性冠心病可发作心肌梗死，最近遭到越来越多的注重，并有了自己的专有名词：MINOCA（冠状动脉非堵塞型心肌梗死）。欧洲心脏病学会最近还公布了 MINOCA 的态度文件《2016 ESC 工作组意见书：非冠状动脉堵塞性心肌梗死》。总的来说，MINOCA 约占总心梗患者的 10% 左右。
GUSTOⅡb 实验 [6] 对 12142 例 ACS 患者进行了冠脉造影，发现 6.8% 的男性和 10.2% 的女人 ST 段举高型心肌梗死患者、4.2% 的男性和 9.1% 的女人非 ST 段上抬型心肌梗死患者以及 13.9% 的男性和 30.5% 的女人不安稳性心疼痛患者，冠脉造影显现为非堵塞性狭隘。
那么，为何堵塞不显着，但心梗危险仍不低呢？其实，易损斑块可见于狭隘小于 50% 的病变部位 [7]。有临床研讨经过 IVUS 及 OCT 对堵塞性的斑块及非堵塞性斑块进行了体系剖析 [8]。该研讨归入 255 例患者，共 643 个斑块病变。依据 CAG 的成果分为 3 组，A 组 狭隘 30%～49%（n = 325），B 组狭隘 50%～69%（n = 227），C 组狭隘大于 70%（n = 91），调查薄纤维帽斑块（TCFA，即潜在的易损斑块）的数量。成果发现， TCFA 占总斑块数量，在 C 组为 36%，A 组是 18%，B 组是 18%。也就是说，在非堵塞性冠心病时，易损斑块的份额可高达 18%。
（2）心血管事情、全因逝世率均增高
非堵塞性冠心病可引起心血管事情的增高，其实早就有所知道。Gensini 评分是陈旧而经典的冠脉评分体系，用于点评冠脉病变的严峻程度，也与心血管事情明晰相关。Gensini 评分早就把冠脉轻度狭隘归入评分，冠脉狭隘 1%～25% 可积 1 分，而 25%～50% 可积 2 分。
CONFIRM 实验 [3] 给予了非堵塞性冠心病能够量化的危险点评办法。实验中共归入 10418 例患者，其间 5712 例冠脉正常，4706 例为非堵塞性冠心病。成果发现，每增加一个斑块的狭隘部位（1%～49%），增加 6% 的逝世危险，即斑块数量越多，危险越高。别的，有研讨发现 [5]，有心疼痛的非堵塞性冠心病心血管危险较无心疼痛者增高。
图 2. 摘自 CONFIRM 实验。表中可见，校对相关要素后，非堵塞性冠心病与心血管危险增高显着相关。例如，有大于 5 个斑块狭隘部位时，相关于冠脉正常者心血管危险为 6.82 倍
综上所述，非堵塞性冠心病的堵塞虽不重，但损害并不少，有适当份额的易损斑块，可引起心肌梗死，心血管危险及全因逝世均有增加。当然，知道上也不能矫枉过正，堵塞性冠心病斑块决裂的危险仍是比非堵塞性的斑块高，而堵塞性冠心病的预后也比非堵塞性冠心病更差。
医治办法
非堵塞性冠心病可带来不良后果，活跃医治无需怀疑。但是，现在攻略首要是针对堵塞性冠心病拟定的。2013 年 ESC 安稳性冠心病攻略提到了冠脉微血管功用障碍的相关内容，但也不能同等于非堵塞性冠心病。因而，非堵塞性冠心病的医治现在暂无供参阅的攻略。下文结合有限的临床依据进行论说。
非堵塞冠心病的医治可分为缓解症状和改进预后两个方面。
（1）缓解症状
非堵塞性冠心病发作心疼痛的首要机制是冠脉微血管功用障碍，与堵塞性冠心病有所不同。但现在缺少特别的医治办法，大部分缓解心疼痛的药物与堵塞性冠心病相同，包含β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类、曲美他嗪、伊伐布雷定。
尼可地尔（ATP 敏感性钾通道敞开剂）是在冠脉微血管病变医治中循证依据较多的药物，该药具有类硝酸酯效果及 ATP 敏感性钾通道敞开效果，或许在非堵塞性冠心病中更有优势。
（2）改进预后
堵塞性冠心病，运用抗血小板药、他汀进行二级防备均可改进预后，ACEI 在高危的冠心病患者或许有用；如兼并 ACS 或心衰的患者，ACEI、β受体阻滞剂都能改进预后。但关于非堵塞性冠心病，相关的依据就少些。
CONFIRM 研讨 [3] 应该是现在为止关于非堵塞性冠心病二级防备最重要的临床研讨之一。该研讨归入 10418 例患者，调查阿司匹林、他汀对非堵塞性冠心病的临床预后的影响，随访时刻为 27.2 个月。成果发现阿司匹林与下降逝世率无关，而应用他汀类药物的患者逝世率显着下降 56%。该研讨提示了他汀类药物可改进非堵塞性冠心病的预后。
EMMACE-2 [9] 研讨中有归入非堵塞性冠心病的 ACS 患者，成果发现 ACEI 药物医治与下降 6 个月的逝世率下降相关。但是，这两项研讨均不是干涉研讨，是调查性研讨。终究他汀类药物能否能改进非堵塞性冠心病的预后，有待进一步证明。
除了有限的临床实验之外，非堵塞性冠心病的用药决议计划应该以心血管危险的点评为依据。如参照 2013 年 ACC/AHA 成人血脂办理攻略中（1）LDL-C 大于 190 mg/dl，（2）大于 40 岁糖尿病，（3）10 年 ASCVD 危险大于 7.5% 的患者应主张服用他汀。而到达阿司匹林一级防备规范的患者（50～69 岁，十年心血管危险大于 10%），主张服用阿司匹林。当然，亚洲人群和欧美人群用药有所区别，详细计划应依据实际状况决议。
总结来说，关于非堵塞性冠心病的医治，缓解症状方面除惯例抗心疼痛药物外，也可测验尼可地尔。在改进预后方面，应运用他汀类药物，一起点评心血管危险，决议是否运用抗血小板药物。如兼并 ACS、心衰等，医治同堵塞性冠心病，可运用 ACEI/ARB 及β受体阻滞剂。
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本文作者为中山大学孙逸仙留念医院心血管内科麦憬霆医生。更多精彩内容，请翻开手机，查找并注重「心血管时刻」，每天 5 分钟，修炼心血管医学达人。
参阅文献：
[1] Adverse outcomes among women presenting with signs and symptoms of ischemia and no obstructive coronary artery disease: findings from the National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women』s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) angiographic core laboratory. Am Heart J 2013;:134 –41.
[2] Characteristics and outcomes of women veterans undergoing cardiac catheterization in the Veterans Affairs Healthcare System: insights from the VACART Program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8:S39–47
[3] Prognostic and Therapeutic Implications of Statin and Aspirin Therapy in Individuals With Nonobstructive Coronary Artery Disease.Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2015;35:981-989
[4] The Prognosis of Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease Versus Normal Arteries Determined by Invasive Coronary Angiography or Computed Tomography Coronary Angiography;Medicine Volume 95, Number 11, March 2016
[5] Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal (2012) 33, 734–744
[6] Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIb Investigators.《Circulation》, 1998, 98(18):1860-8
[7] Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. C13-C18;2006:C13-C18;47:
[8] Prevalence and Characteristics of TCFA and Degree of Coronary Artery Stenosis An OCT, IVUS, and Angio graphic Study JACC VOL. 64, N O. 7, 2014
[9] Angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients non-obstructive coronary artery disease；European Heart Journal, 2013, 34(suppl 1):P2278-P2278
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