近年来，心衰患病率跟着年纪添加显着上升，据估测现在我国约有 1000 万的心衰患者。研讨发现钠水潴留在心衰发展中发挥核心效果，是心衰患者住院的主要原因，表现为全身充血和肺充血，缓解充血是医治心衰的重要靶方针。
问题
利尿剂在心衰医治中有哪些优缺点？
什么是利尿剂反抗？
超滤在心衰医治中有哪些效果？
超滤和利尿剂在心衰中有哪异同？
超滤医治有怎么运用？
董蔚
解放军总医院心内科
利尿剂在心衰医治中有哪些优缺点？
在现在的攻略中，利尿剂用于急性心力衰竭仍是 I 级引荐，利尿剂虽然能够添加尿量、削减总体液量，进而缓解临床症状，临床注册研讨显现心衰住院患者中利尿剂的运用率 76.3～92%。
但在利尿剂的临床运用中，也存一些问题：如直接激活 RAAS 体系；添加心肌醛固酮吸取；K、Mg、Ca 丢掉继发心肌细胞 Caloading；直接下降心排量；添加血管阻抗；下降尿钠排泌和肾小球滤过率；与致残率、病死率添加。
此外，由于存在利尿剂反抗，利尿剂往往不能充沛处理心衰的液体潴留，研讨显现 50% 患者服用利尿剂后，出院时体重下降缺乏 5 磅。
什么是利尿剂反抗？
利尿剂反抗的界说：虽然充沛并逐步加大利尿剂用量至呋塞米 80 mg/天以上剂量仍有继续水肿；钠扫除量小于滤出负荷的 0.2%；口服 160 mg 呋塞米每日 2 次，72 小时内仍不能排出至少 90 mmol 钠。
超滤在心衰医治中有哪些效果？
超滤医治是指用机械设备从外周或中心静脉把血液抽出，经过第二个泵发生的静水压对血液进行过滤，过滤后再输送回患者静脉的进程。能够消除血管内、外过多的体液，康复血管内和空隙容量正常化，且不会导致电解质反常或神经激素激活。
Meta 剖析显现，心衰患者超滤医治与利尿剂药物医治比较，在体重改变、铲除液量的改变、关于再住院率的影响优于药物医治；在肌酐的改变、关于死亡率的影响方面与药物医治类似。
超滤医治与利尿剂对电解质的影响比较显现：超滤医治铲除钠的比率显着优于利尿剂，对钾和镁的影响小于利尿剂。因而，超滤不会发生类似于运用利尿剂的低钾血症或低镁血症。
我国心衰攻略 2014 指出，超滤对急性心衰有利，但并非惯例运用的手法。呈现下列状况之一时能够考虑选用：
1. 高容量负荷如肺水肿或严峻的外周水肿，且对利尿剂反抗；
2. 低钠血症（血钠<110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志妨碍、肌张力减退、腱反射削弱或消失、吐逆以及肺水肿等。
超滤与利尿剂比较在心衰医治中有哪些长处？
襻利尿剂：
铲除水钠但不行预见；
发生利尿剂反抗；
低钾血症及低镁血症的危险；
症状缓解不充沛——继续充血，不能下降血钠水平；
心衰恶化，出院后死亡率添加，添加再住院率。
超滤：
铲除钠水可预见；
康复利尿剂反响性；
电解质无改变，特别是钾和镁；
减轻充血更有用，与襻利尿剂比较心衰事情更少；
肾小球滤过率进步；有用性，改进临床结局。
超滤医治与传统的肾脏替代疗法比较 有何长处？
心衰超滤脱水设备与接连肾脏替代疗法（CRRT）设备比较，超滤医治有以下特色：
血泵速度：0～50 ml/min；
超滤量：0～600 ml/h；
体外循环管路总容量 65 ml；
不会形成电解质和酸碱平衡紊乱。
心衰超滤脱水设备对电解质浓度无影响，对神经内分泌体系无激活，血流速度低、血室容积小、对血流动力学影响小，不需透析液，医治心力衰竭安全有用。
在运用超滤医治急性心衰进程中，引荐选用 AVOID-HF 研讨的 6 小时观察法对患者进行点评：每 6 小时点评血压、心率、尿量、净入/出量、肌酐。假如在 6 小时后，肌酐水平较前次升高超越 30% 或 0.4 mg/dl，主张暂停超滤医治。
超滤医治完毕后，点评患者是否到达干体重和肌酐的水平，进而决议下一步的医治。假如到达干体重，肌酐水平相对安稳，能够过渡到静脉利尿剂；假如肌酐进行性添加，则不能依靠超滤医治，能够进行静脉利尿剂医治或经过传统的 CRRT 医治。
修改｜刘敏
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