心房颤动并快速心室率，咱们有满足的药物能够挑选，包含β受体阻滞剂、地尔硫卓、洋地黄，乃至是胺碘酮。一种药物作用欠好，能够考虑联合其他药物。但是，当医治反响低于预期的时分，单纯的医治计划「加码」或许会遗失要害问题，是需求防止的思想惯性。
这儿介绍一个发作在春节期间的失利事例。在医治作用低于预期的时分，在寻求心率合格以外，更重要的是考虑背面的原因。
病例剖析
患者在住院期间（02-09 至 02-26）一向为房颤，并阅历了骨折—心衰—肺部感染—MODS —逝世的进程。
依据时间轴，病况扼要及剖析如下：
第 1 天（入院日，02-09）
患者 75 岁女人因突发头晕后跌倒，左膝着地，左髋持续性痛苦，急诊髋关节蛙位片示左边股骨转子间骨折，遂入院医治；既往高血压病史。体查： R28 次/分，血压 152/82 mmHg，体重 45 公斤，双肺少数湿啰音。
ECG：房颤并快速心室率。监护示心室率动摇于 120-160 bpm。
辅佐查看：肌酐 60 umol/L，NTproBNP 11221 pg/ml。WBC 7.54*10^9/L，N60%。
心脏彩超：左心房 37 mm, 右心房 47 mm，左心室 48 mm，右心室 38 mm, 射血分数 57%，瓣膜无显着病变。头颅 CT：多发腔隙性脑梗塞。
开始形象：晚年女人，左边股骨转子间骨折。无显着感染，肾功用正常。NTproBNP 升高，考虑心力衰竭（射血分数正常），或许由快速房颤诱发。
予速尿 20 mg bid iv +安体舒通 20 mg bid po；西地兰 0.2 mg iv qd-bid 操控心室率，拟纠正心衰后走骨折手术。
第 5 天（02-13）
复查 NTproBNP 下降至 768 pg/ml，加用比索洛尔 2.5 mg qd；卧床静息状态下 HR 动摇于 100-120 bpm。
快速房颤可导致心衰，而心衰加剧又会导致房颤心室率增快。但是，心衰已纠正，对瘦弱的患者（45 kg）运用了足量的洋地黄后，静息心室率还在 100－120bpm 是「不太正常的」。
这儿有别的一个影响心率的要素需求重视，就是骨折引起的痛苦，这也是外科患者常见心率增快的原因之一。该患者痛苦评分动摇于 2-5 分，加强了镇痛的处理。
第 8 天（02-16）
患者呈现发热，复查床边胸片示双肺小片状渗出，WBC15.74*10^9/L，N 88.2%， NTproBNP2814pg/ml，SpO2 下降。心室率再次显着增快，HR 140-180 bpm。
考虑院内肺部感染并低氧血症，NTproBNP 升高，心室率较快，有再次发作心衰的或许。这时，心率再次增快应该与多方面要素相关，包含发热、低氧血症以及潜在的心衰发作。
医治方面予头孢哌酮舒巴坦 3 g q12 h 抗感染；在心率操控方面，推注足量西地兰后作用较差，β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂在心衰患者中运用需求慎重，因而选用了胺碘酮操控心室率。
第 9～12 天（02-17～02-20 ）
热退，HR 逐步操控于 90－120bpm 水平，仍口服胺碘酮。
第 13 天（02-21）
再次发热，呈现精神异常，表现为谵妄和嗜睡替换，床边胸片提示双肺炎症较前加剧，SpO290%（面罩吸氧），BP88/58 mmHg，考虑重症肺炎，感染性休克。予气管插管，机械辅佐通气，抗生素晋级为美罗培南+替考拉宁。心率再次上升至 120－140bpm 水平。
第 14～18 天（02-22～02-26）
肺部感染进行性加剧，并呈现肝肾功用衰竭，于 2－26 号临床逝世。
在后半部分的住院进程中（02-16 至 02-26），房颤的心室率一向操控欠佳，或许与肺部感染引起的缺氧以及重复发热相关。下图能够看到该患者的心室率和发热程度呈正相关（X 为体温，O 为心率）。发热体温上升 1 度，关于窦性心律来说大约心率增快 10 bpm。其实房颤是相同的，发热会添加房室结的传导，然后导致房颤心室率增快。
心房颤动并快速心室率医治反响欠好，在该病例中好像现已找到了满足的理由，包含心衰、痛苦、肺部感染并缺氧以及发热，但是最要害的成果却在终究呈现，跨了个年。
在 02-15（岁除）抽了一个甲状腺功用，由于春节的原因（停做部分非急诊项目）到 02-23（初八）才出成果。成果发现游离 T3 18.4 pmol/L，游离 T4 68.34 pmol/L，TSH 小于 0.01 mU/L。
病例剖析
明显，患者有严峻甲亢，这无疑才是该患者房颤心室率操控欠安最重要的原因。而 2－23 患者已呈现感染性休克，包含肝衰竭在内的多器官衰竭，完全失掉抗甲亢医治的时机。
图为甲亢在本病例的潜在作用
骨折后肺部感染，是晚年人首要的死因之一。但是结合甲亢来看，这个病历中许多东西的联络是比较风趣的。请看下面一张图：
（1）甲亢可导致骨质疏松：甲亢骨转换率高，尿钙分泌增多、骨吸收大于骨生成，骨量丢掉，发作骨质疏松危险性添加。
（2）甲亢导致房颤，而房颤又显着添加跌倒危险，非意外跌倒的危险房颤患者对错房颤患者的 2.5 倍[1]。本例患者为突发头晕后跌倒，或许与房颤并快速心室率引起的脑供血缺乏有关，也或许是细小脑栓塞。
（3）甲亢引起甲亢性心脏病，并在快速房颤下诱发心衰。心衰导致肺瘀血，添加肺炎的发作率。
（4）甲亢导致房颤心率操控欠安，在选用一线药物作用欠安（洋地黄、β受体阻滞剂）的情况下选用了胺碘酮。而胺碘酮的运用，一方面有加剧甲亢的危险（含碘量高）。另一方面，胺碘酮有肝危害的危险（1%～10%）。
总结
总的来说，房颤兼并快心室率的原因和窦性心动过速有许多类似之处，大部分引起窦速的原因都会引起房颤心室率增快。
在该病例中，首要原因（诱因）包含：(1) 心力衰竭；（2）发热；（3）低氧血症；（4）痛苦；（5）甲亢。
其他原因（诱因）还包含：心脏瓣膜病、血容量缺乏、贫血、低钾血症、药物（呼吸方面的氨茶碱、丙卡特罗片等）。
我们都清楚窦性心动过速首要手法是纠正诱因，而不是操控心率。而简单疏忽的是，房颤并快速心室率去除心率增快的原因也非常重要，尤其是在医治作用欠佳的时分。
尽管这首要是个晚年人骨折后肺部感染的逝世病例，房颤和甲亢的操控对预后的影响很有限，但也供给了一个值得考虑的事例。
当医治作用低于预期时，单纯的医治计划「加码」肯定是不可取的，在这个病例中作者也作了一些考虑，但终究没有及时到位，有不少值得反思的当地，在这儿与我们共勉。
中山大学孙逸仙留念医院 心血管内科 麦憬霆主治医师
参考文献：
[1]Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Aug;35 (8):973-9.
[2] Obesity survival paradox in pneumonia: a meta-analysis.BMC Medicine 2014.
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