在前篇脑出血后胸痛、气短「骑跨型」肺血栓栓塞症 1 例中咱们共享了一个病例：患者 1 个月前因脑出血而导致卧床，发病 1 天前下地活动后呈现胸痛、气短体现，CTPA 提示：肺动脉骨干「骑跨型」血栓及双侧肺动脉多发血栓。近期脑出血患者兼并急性肺血栓栓塞怎么医治？溶栓？抗凝（药物？剂量？）
下面就来揭晓一下成果。
医治通过
该患者入院后血压平稳，但 CTPA 可见到右心室明显增大，CTNI 增高，依据攻略风险分层规范，确诊为「急性肺血栓栓塞症（中高危）」。
考虑到患者近期有过脑出血病史，咱们未挑选溶栓、肝素继续泵入抗凝医治，在给予急性肺栓塞的根底医治、降血压医治保持正常血压水平之外，给予了一个相对小的剂量——依诺肝素 4000 U q 12 h，在调查到患者未呈现出血等副反应后，逐步加大了依诺肝素的用量至规范医治剂量 6000 U q 12 h（见下表）。
时刻
药品
用法
第 1 天
依诺肝素
4000 U q 12 h
第 2 天
依诺肝素
4000 U 日间+ 6000 U 夜间
第 3 天
依诺肝素
6000 U q 12 h
患者胸痛、呼吸困难症状逐步缓解，期间呈现发热、咳嗽、咳黄脓痰，考虑兼并肺部感染，给予抗感染医治后，发热、咳嗽、咳痰好转。在抗凝医治 12 天后复查血气剖析（未吸氧）：pH 7.41，PO284 mmHg，PCO2 42.7 mmHg，SO2 96.4%，Lac 1.2 mmol/l，氧合状况杰出，二氧化碳分压康复正常，与呼吸困难改进的临床状况相符。
为清晰其「骑跨型」血栓的医治状况，12 天后复查了 CTPA，发现肺动脉骨干血栓消失，肺动脉各分支血栓负荷明显减轻，肺动脉骨干宽度较前减小，右心室较前减小已康复至正常巨细。右肺下叶少数实变并胸腔积液。患者临床状况安稳，给予低分子肝素皮下注射，嘱门诊随诊，1～2 月后断定脑出血无活动可考虑桥接至口服华法林。
小结与启示
1. 肺栓塞兼并活动性出血是临床实践中常常遇到的困惑。尤其是脑出血。针对存在活动性出血的肺栓塞，建议处理准则：
（1）寻觅出血原因及诱因，活跃去除出血原因；
（2）活跃处理活动性出血；
（3）一旦活动性出血中止，赶快发动抗凝医治，可考虑小剂量低分子肝素开始抗凝，依据出血风险程度逐步康复医治剂量和亚医治剂量的抗凝；
（4）活动性出血发作后的 1～3 个月不建议加用口服抗凝药物；
（5）何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评价。
2. 脑出血的发作往往与高血压操控不良，脑血管变形，抗凝溶栓药物过量有关，针对这些患者，止血药物，脱水药物的使用，卧床等要素均能够导致血栓栓塞事情发作，因而建议：
（1）在前期应该给予机械防备，一旦发作血栓栓塞事情，往往提示血栓风险处于优势，赶快复查颅脑印象学查看，假如脑出血消失或没有发展，可考虑发动低剂量抗凝，由于血栓事情的致死性远远超越出血事情；
（2）假如的确仍有活动性出血或出血风险很高，且血栓为中高危，可考虑植入暂时腔静脉滤器，并可考虑给予介入碎栓。后期出血风险下降后，赶快发动小剂量抗凝；
（3）假如血栓事情为低危，能够等候，调查，待出血风险下降，发动抗凝；
（4）如遇到致死性肺栓塞，一切禁忌症都是相对禁忌症。
3.「骑跨型」血栓是肺血栓栓塞症一种特别类型，往往伴有较大的血栓负荷、对血流动力学影响较大、有或许在病程中呈现血栓再次掉落形成远端再次栓塞，是临床状况改变的潜在风险要素，应该引起注重。
关于这一特别类型肺栓塞，有的专家或许因其潜在风险性建议较为活跃的处理方式，包含溶栓、外科取栓等，但现在大多数专家仍是秉持世界通行的攻略引荐，依据患者的血流动力学、右心劳累、生物学目标、（s）PESI 等进行风险分层，并给予不同的处理方式，不引荐因血栓「骑跨」而给当即发动溶栓医治。
需求特别指出的是，这类患者因其血栓存在不安稳性，前期卧床、制动对错常有必要的，待充沛抗凝至少 5 天临床评价后，可考虑逐步康复下地活动。
本文由中日友爱医院呼吸与危重症医学科二部 任燕、万钧 编撰，中日肺血管病多学科会诊渠道订阅号授权转载。
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