围手术期抗凝一直是困扰临床医生的难题，需求归纳考虑患者病况，近期 JACC 杂志以来自布莱根妇女医院的 IIaria Cavallari 医生供给的病例为引，评论了围手术期抗凝的注意事项，让咱们一起来看看。
患者为 62 岁晚年女人，患有非瓣膜性永久性房颤，两周前惯例结肠镜查看疑诊结肠癌，现预备行结肠活检。现在患者无活动性出血，也没有搬运征象。患者患有高血压、糖尿病、两年前承受华法林医治的过程中患有卒中。现在服用的药物有：阿哌沙班 5 mg，bid；雷米普利 10 mg，qd；混合胰岛素每日打针。患者 CHA2DS2-VASc 评分为 5 分，HAS-BLED 评分为 3 分。围手术期查血，血肌酐 1.15 mg/dl（肌酐铲除率 56 ml/min，eGFR 51 ml/min/1.73 m2），血红蛋白 11.8 g/dL。手术医生要求就抗凝办理请心内科医生会诊。手术医生以为结肠活检导致高危出血危险。
问题：依据上述病况，下面关于围手术期患者抗凝办理哪项是正确的？
A．术前 5 天停用阿哌沙班，手术当天检测抗凝因子 Xa 活性水平，术后 2-3 天康复运用阿哌沙班。
B．术前 5 天停用阿哌沙班，改用低分子肝素，术后继续运用低分子肝素。
C．术前 2 天停用阿哌沙班，术后 2-3 天康复运用。假如患者术后无法运用口服抗凝药物，可考虑运用低分子肝素。
D．术前 2 天停用阿哌沙班，考虑癌症具有高出血危险，术后 2-3 天康复低剂量 阿哌沙班（2.5 mg/bid）。
E． 由于患者有栓塞危险，考虑术前当天停用阿哌沙班，术后 12 小时康复运用阿哌沙班。
病例解析
房颤患者的抗凝办理极具应战，要考虑到缺血和出血危险平衡。栓塞和出血都会形成严峻后果，增加逝世危险。依据现在临床实践，咱们首先要考虑患者的栓塞危险，缩短抗凝接连时刻。假如危险太高，可推延择期手术（例如，发生卒中或许 TIA）。血栓栓塞高危人群指的是 CHADS2 评分大于 5 分（或许 CHA2DS2-VASc 评分大于 6 分），患者之前短期接连抗凝导致血栓栓塞，或许患者手术导致栓塞危险增加（例如，心脏瓣膜置换、颈动脉内膜剥脱术或许大血管手术等）。
其次，咱们要评价出血危险，这和手术类型及患者条件相关（包含肾功用不全、年纪、出血史、药物副作用等）。表 1 总结了不同类型手术的出血危险。
表 1. 不同手术类型的出血危险
新式口服抗凝药物（NOACs）在围手术期的运用
现在接连抗凝或许接连抗凝获益比较的研讨较少，答案 E 不正确是由于手术出血危险高的时分有必要中止抗凝。可是关于栓塞危险高的患者来说，接连抗凝的时刻越短越好。反过来说，出血危险小的手术应行合理的接连抗凝（例如白内障手术、皮肤手术或许牙科手术）。
新式口服抗凝药物（NOACs）具有较短的半衰期、可敏捷停药和康复运用、无需惯例监测等长处。研讨标明继续或许短期接连运用新式口服抗凝药物（NOACs）抗凝对大部分手术是安全的，术后 30 天首要心血管不良事情、首要出血事情发病率分别为 1.0% 和 1.2%。
若手术出血危险较低，可在术前 24 小时停用新式口服抗凝药物（NOACs）。若手术出血危险较高，应该手术 48 小时最终一次服药。80% 的达比加群经由肾脏分泌，无论是关于高危仍是低危患者，其出血危险均取决于肌酐铲除率。而口服 Xa 因子抑制剂，只要 30%-50% 经肾脏分泌，肾功用对药物分泌影响有限，只要肾功用严峻受损时（比方肌酐铲除率小于 30 ml/min）。
术后康复用药的机遇应该考虑患者特异性和手术类型。医生应该清楚服用 NOACs 后的 1-4 小时，药物浓度到达顶峰，且没有特异性拮抗药物。因而，低出血危险患者手术 24 小时后可康复运用 NOACs，高出血危险患者应该在术后 48-72 小时康复运用 NOACs。因而答案 A 和 B 是过错的。咱们对 NOACs 的运用做了相关总结，见表 2 和 3。
表 2. 围手术期停止 NOACs 的机遇
表 3. 围手术期术后康复运用 NOACs 的机遇
术前应该行凝血项目查看，非特异性的和特异性的都应该查一查，对急诊手术和高出血危险手术患者尤为重要。可是现在还没有切当答案，因而，答案 A 是过错的。
关于联合用药
考虑到 NOACs 和 LWMH 的半衰期均较短，起效快，那么联合运用作用怎么呢。研讨发现联合用药的出血危险增加（联合 6.5% ： 单用 1.8%），可是缺血危险并没有下降（联合 0.6% ：单用 1.2%），因而不主张联合用药。有关运用华法林抗凝患者，术前需求中止用药，改用运用联合抗凝医治的研讨发现：联合用药不能更好的改进缺血危险（0.4% ：0.3%），出血危险却增加了 3 倍（3.2% ：1.3%）。
依据现在依据，咱们只主张术后无法康复运用 NOACs 抗凝的那段时刻选用联合抗凝。因而，答案 B 是过错的。
关于肿瘤患者
肿瘤患者，尤其是胃肠道肿瘤，不光增加出血危险，也会增加卒中危险。因而，术后应该康复运用足量的 NOACs。因而，减量的做法并不正确，故答案 D 是过错的。可是医生要亲近重视出血危险（例如，是否呈现黑斑、呕血、黑便等）。
因而，答案为 C。
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