关于一个脑梗死患者而言，运用氯吡格雷作为脑血管病的二级防备用药，一起运用质子泵抑制剂（PPIs）医治应激性溃疡以及防备消化道出血，在临床上十分常见。但是，自 2009 年初次报导氯吡格雷与 PPIs 会发作相互效果以来，两者的合用在临床实践中一向成为评论争议的热点问题。
Stroke：两者合用会添加卒中危险
为了处理这个临床疑问，2018 年 2 月宣布在 Stroke 杂志上的一篇荟萃剖析对 PPIs 与噻吩并吡啶类药物（氯吡格雷、普拉格雷以及噻氯匹定）合用是否会导致不良脑血管事情进行了深入研讨 [1]。
该研讨入组 12 项随机对照研讨及 10 项行列研讨，共 131714 例患者。剖析合用 PPIs 及噻吩并吡啶类药物患者与单用噻吩并吡啶类药物患者在 1）缺血性卒中；2）缺血或出血性卒中；3）复合卒中、心梗及心血管逝世事情；4）心梗；5）全因逝世率；6）首要出血事情或罕见出血事情等 6 个方面的影响。
成果显现，PPIs 联用噻吩并吡啶的患者缺血性卒中（RR：1.74；95%CI：1.41-2.16；P＜0.001）、复合卒中/心梗/心血管逝世事情（RR：1.14；95%CI：1.01-1.29；P = 0.04）及心梗（RR：1.19；95%CI：1.00-1.40；P = 0.05）危险添加；相同，在校对剖析中也得到了相似的成果，仅仅 MI 未到达显著性差异。
终究作者以为，合用 PPIs 与噻吩并吡啶药物会添加缺血性卒中及复合卒中/心梗/心血管逝世事情危险。
为什么会这样？
噻吩并吡啶类药物包含氯吡格雷、普拉格雷和噻氯匹定，为 P2Y12 磷酸腺苷受体抑制剂，可抑制血小板活性，防止血小板集合。该类药物为前体物质，进入体内需细胞色素 P450 同工酶（CYP2C19 及 CYP3A4）激活后发挥效果。
PPIs 相同也经细胞色素 P450 体系中的 CYP2C19 及 CYP3A4 在肝内代谢。二者一起运用可发作竞争性抑制，药代动力学研讨显现，二者间的相关效果显着，PPI 可削弱噻吩并吡啶药物类药物的抗血小板集合效果，似有添加心脑血管事情，包含卒中事情的危险。现在这种不良事情的研讨大都会集在心血管范畴，脑血管事情的研讨较少。
攻略又是怎样说？
2009 年美国食品药品管理局（FDA）发布了关于氯吡格雷与奥美拉唑相互效果的更新 [2]，该更新中对氯吡格雷与 PPIs 联用提出「黑框正告」，主张防止在运用氯吡格雷的一起联用奥美拉唑和埃索美拉唑。
2013 年国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布的药物不良反应信息通报（第 55 期）中也说到，现在已有相关临床依据显现服用某些 PPI 会下降氯吡格雷的效果，然后使得患者的血栓不良事情添加（如下图）。
美国和加拿大等国家现已修改了氯吡格雷的说明书，提示患者应防止兼并运用对氯吡格雷的有用性具有较强或中等抑制效果的 PPIs，如奥美拉唑。假如正在运用氯吡格雷的患者有必要运用 PPI，应考虑运用不会发作激烈相互效果的药物，如泮托拉唑。因为质子泵抑制剂与氯吡格雷存在相互效果，主张正在运用氯吡格雷类的患者在医治前，与医师就用药安全性问题进行沟通，以保证用药安全。
2017 版 AGA 实践主张：长时间运用质子泵抑制剂的危险和获益 [3] 中说到，尽管部分研讨以为，PPIs 与氯吡格雷合用可添加心梗发作危险，但 2010 年发布的 COGENT 研讨并未发现 PPIs 这种不良事情。
该版共同一起指出：现在可下降长时间运用 PPIs 潜在危险的最佳计划仍是严厉掌握习惯征，确需用药时最好能减到最低有用剂量。
但是，攻略也有不同的定见。
在 2017 版非处方质子泵抑制剂安全性合理运用共同 [4] 则以为，氯吡格雷与奥美拉唑/埃索美拉唑的相互效果导致的不良心血管影响没有到达临床意义（clinically meaningful），运用氯吡格雷的患者可持续运用非处方 PPIs。
关于心梗危险的添加，共同以为此事绝无或许（extremely unlikely），非处方 PPIs 不该不同对待。
临床上该怎样用？
正如前文所述，并非每种 PPIs 对噻吩并吡啶类药物的效果都是共同的，CYP2C19 是大部分 PPIs 在肝内的首要途径，80% 以上的奥美拉唑、50% 以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经 CYP2C19 代谢，其次是 CYP3A4、CYP1A2 代谢，泮托拉唑虽首要经 CYP2C19 代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢也下降其对 CYP2C19 的依赖性，雷贝拉唑首要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）代谢，其次仅 CYP3A4、CYP2C19 代谢，由此可见，常用的 5 中 PPIs 对 CYP2C19 的依赖性存在差异，泮托拉唑和雷贝拉唑对 CYP2C19 的依赖性较低。
氯吡格雷和 PPIs 合用的争议一向不断，但是该用的药仍是得用啊，详细光临床实践中，给我们 3 条用药主张供参阅：（1）严厉掌握用药习惯证，尽量防止两种药物合用；（2）假如要联用，也尽量防止相互效果强的药物，挑选泮托拉唑、雷贝拉唑等依赖性较低的药物；（3）一起最好能减到最低有用剂量。
参阅文献：
1.Malhotra K, Katsanos AH, Bilal M, et al. Cerebrovascular outcomes with proton pump inhibitors and thienopyridines: A systematic review and meta-analysis[J]. Stroke. 2018;49:312-318
2.Alkhatib AA, Elkhatib FA, Khatib OF. Gastric acid-reducing medications and clopidogrel: What are the latest fda recommendations?[J]. The American journal of gastroenterology. 2010;105:1211
3.Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: Expert review and best practice advice from the american gastroenterological association[J]. Gastroenterology. 2017;152:706-715
4.Johnson DA, Katz PO, Armstrong D, et al. The safety of appropriate use of over-the-counter proton pump inhibitors: An evidence-based review and delphi consensus[J]. Drugs. 2017;77:547-561
5. 警觉质子泵抑制剂的骨折、低镁血症危险以及与氯吡格雷的相互效果. 药品不良反应信息通报（第 55 期）;CFDA;2013 年 5 月 31 日 (http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0078/80914.html)
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