患者女人，57 岁，进行性四肢麻痹无力 3 年余。麻痹从指尖，脚尖逐步上升至手肘、膝盖，2 年前呈现脚踩棉花感，穿拖鞋易掉，口腔常发溃疡，1 月前走路不稳加剧，需人搀扶，麻痹上升至剑突处，无大小便功用妨碍，无腰腹部束带感。有偏素食史。否定长时间喝酒史。否定宗族史。
神经科查体：轻度贫血貌，神志清楚，查体协作，记忆力、计算力、定向力可。双瞳孔直径为 2.5 mm，对光反射正常，眼球各向活动佳，无眼震，其他颅神经（-）。双上肢肌力 5-5-5-5-级，双下肢肌力 4-5-5-4+级，双下肢伸肌张力略增高，双上肢腱反射对称++，双下肢腱反射对称亢进+++，双侧 Babinski、Chaddock 征阳性，双侧 Hoffmann（+）。
T2 水平以下浅感觉减退，四肢长手套袜套样感觉减退，双下肢远端音叉振动觉减退，Romberg 征（+）。双侧指鼻、轮替、跟膝胫实验差。
定位确诊思路见下图
图 1 定位确诊思路
定性确诊的估测和动用辅佐查看的假定
图 2 定性确诊思路
本患者查血惯例：红细胞计数 2.75 x1012/L（参考值：3.68～5.13×1012/L）血红蛋白 107.00 G/L（参考值：113～151 G/L），均匀红细胞体积 114.90FL（参考值：82～100FL），均匀血红蛋白含量 38.90PG（参考值：27～34PG）；血清维生素 B12 22.14pmol/L（参考值：148～738pmol/L）；脊髓 MRI 提示颈胸段脊髓后部 T2 高信号，横断面呈倒「V」字（图 3）.
患者的肌电图感觉运动周围神经危害，首要累及轴索。患者在承受维生素 B12 肌注 6 周后症状得到显着改进。
图 3 脊髓 MRI
终究确诊：亚急性联合变性（SCD）
根据本例的问题：
1. 亚急性联合变性的常见病因有哪些？
亚急性联合变性是一个临床描述性确诊（病程：亚急性；受损结构：联合侧索和后索；变性：病理学改动），其病因很多，可分为先天遗传性和获得性。
遗传性：
1）维生素 B12 转运妨碍：如转钴蛋白缺少或功用妨碍；
2）维生素 B12 需求增多：如α珠蛋白构成妨碍性贫血；
3）细胞内钴胺素代谢妨碍：如甲基丙二酸尿症和高胱氨酸尿症。
获得性：
1）维生素 B12 吸收妨碍：老年人胃酸缺少、缓慢酒精中毒、缓慢萎缩性胃炎、胃肠切除术后、抗内因子抗体及抗胃壁细胞抗体的存在、乳糜泻、缓慢胰脏功用不全、胃泌素瘤综合症、克罗恩病等；
2）维生素 B12 摄入缺少：素食者、郁闷症患者摄入削减；
3）维生素 B12 需求增多：甲亢；
4）药物相关性：秋水仙碱、新霉素、对氨基水杨酸；
5）其他：麻醉中使用的 N2 O 发作不可逆氧化反响。
2. 亚急性联合变性的发病机制是什么？
1948 年 Hodgkin 等人证明了脊髓亚急性联合变性与维生素 B12 的缺少有关。甲基钴胺素（甲基 Vit B12）和 5'-脱氧腺苷钴胺素（AdoB12）是维生素 B12 在人体内的两种活性物质，在中枢神经系统起着重要效果。
甲基钴胺素是甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶的辅佐因子，可以使同型半胱氨酸（HCY）甲基化生成蛋氨酸，使四氢叶酸生成亚甲基四氢叶酸。蛋氨酸是 S-腺苷甲硫氨酸的前体，作为甲基提供者，对卵磷脂和髓磷脂的甲基化起着重要的效果，蛋氨酸和 S-腺苷甲硫氨酸的削减会导致脱髓鞘。
四氢叶酸是 DNA 组成的重要因素，四氢叶酸代谢通路的妨碍会影响细胞的快速工作，包含前血细胞和发作髓鞘的少突胶质细胞。由于细胞核 DNA 组成下降，而胞浆中的 RNA 仍持续老练，致核/浆份额倒置，细胞体积较大而核发育天真，引起巨幼细胞性贫血、胃酸缺少和舌炎。
AdoB12 是甲基丙二酰辅酶 A 变位酶 (MMCoAM) 的辅佐因子，可以使甲基丙二酰辅酶 A 转化为琥珀酰辅酶 A。AdoB12-MMCoAM 途径的妨碍导致细胞内甲基丙二酸 ( MMA) 水平升高，后者影响正常脂肪酸组成或其自身误刺进脂肪酸中，这种不正常的脂肪酸组成的髓鞘或髓鞘磷脂的甲基化妨碍，组成的髓鞘较软弱，会发作脱髓鞘及轴索变性，导致病变的发作。
越来越多依据标明，不只维生素 B12 缺少自身，维生素 B12 缺少导致的细胞因子和生长因子的失平衡相同可导致 SCD。在胃大部切除术后的兔动物模型中，维生素 B12 的缺少导致了脊髓和脑脊液中的肿瘤坏死因子（TNF-α）和可溶性 CD40-sCD40 二配体及神经生长因子（NGF）增多，而髓鞘构成因子削减。
图 4 亚急性联合变性的发病机制
3. 亚急性联合变性有哪些首要的临床表现？
亚联的本质是维生素 B12 缺少症，其临床特征首要包含以下几方面：
1）巨细胞性贫血：面色口唇苍白，舌炎，关节色素冷静；
2）周围神经危害：双下肢或四肢远端麻痹无力，逐步上升；
3）脊髓后索和侧索危害：行走不稳，脚踩棉花感，痉挛性截瘫等；
4）颅神经危害：视力下降，听力下降；
5）脑白质危害：记忆力减退，发呆及梦想，错觉，郁闷等精力症状。
其间最常见的神经系统症状为单纯感觉失常和麻痹，还有神经查看正常而主诉感觉失常者。
4. 亚急性联合变性会呈现感觉平面吗？
依照教科书的讲法，感觉平面不是亚联的典型临床表现，乃至将感觉平面作为扫除亚联的临床征象之一。但在已有的病例报导和临床实践中，感觉平面并非罕见。在 Li 等的研讨中，6/23（26.09%）的 SCD 患者可呈现胸、腰段感觉平面。估测其机制或许是脊髓侧索受损严峻后病变从锥体束延伸到脊髓丘脑束，因而呈现了感觉平面。所以，仍是实践出真知，尽信书不如无书！
5. 血清维生素 B12 正常是否能扫除亚急性联合变性？
从哲学视点答复，肯定是不能的！从科学视点动身，则是由于：血清维生素 B12 随其结合蛋白量的改动而改动，即便血清中维生素 B12 水平正常，假如存在维生素 B12 的转运和代谢妨碍，影响其依靠酶的活性，使细胞不能充分利用有活性的甲基维生素 B12 和腺苷维生素 B12，仍可导致 SCD 的发作。
故血清维生素 B12 水平并不能彻底反映全身维生素 B12 的水平及安排对维生素 B12 的储藏才能，有其局限性。
血清维生素 B12 缺少时，维生素 B12 代谢过程中的两种物质即 HCY 和 MMA 在体内集合添加。许多研讨以为 HCY 和 MMA 在血液中集合添加是功用性维生素 B12 缺少的最灵敏和特异的目标，在许多血清维生素 B12 正常的患者中呈现二者浓度的添加。
6. MRI 在确诊亚急性联合变性中有何价值？
MRI 在 SCD 的确诊中是非常有价值的。有文献报导 MRI 在 SCD 中的阳性率大约为 52.8%，其间颈段约为 33.3%，胸段约为 19.4%。也有文献报导其灵敏性较低，Krishan 等在 54 例患者中仅发现 8 例有脊髓的 MRI 失常，灵敏性仅为 14.8%。
典型的 MRI 表现是在脊髓后部的条形病灶，T2 呈高信号，横断面呈双侧对称，倒「V」字、「八」字形或倒兔耳征，一般不伴有强化，曾有报导可见 DWI 上失常对称高信号。在医治数月后，脊髓的病灶会在临床症状改进之前逐步散失。
MRI 对 SCD 的预后也有必定预见效果，Vasconcelos 等总结发现 MRI 节段小于 7，年纪小于 50 岁，无 Romberg 征及 Babinski 征，无皮层感觉失常症状的患者治愈率较高。
7. 脊髓 MRI 上的倒 V 征可见于哪些疾病？
遵从同像异病的规则，不必盼望倒「V」征有肯定的特异性，现在文献报导的与 SCD 类似的倒 V 征疾病首要有：1）AIDS 相关性脊髓病 2）铜缺少性脊髓病；3) 维生素 E 缺少性脊髓病；其他的欢迎微友持续弥补......
8. 亚急性联合变性的辨别确诊首要有哪些？
颈椎病：包含脊髓型颈椎病、椎间盘杰出、椎管狭隘等，临床症状上也可表现为类似症状，印象学可提示颈椎前屈削减，消失或失常，后纵韧带骨化，颈椎管狭隘，椎间盘杰出，黄韧带肥厚等，因而应一起行血清维生素 B12 水平，血同型半胱氨酸，电生理及 MRI 查看扫除 SCD。
多发性硬化：可有类似临床症状，脊髓 MRI 提示条状 T2WI 高信号，散布无对称趋势，脊髓无显着增粗，而活动期 Gd-DTPA 增强扫描可见强化，使用激素医治有用，临床病史重复，脑脊液查看可提示鞘内 IgG 组成。
铜缺少性脊髓病：可导致以脊髓劳累为主的多种神经系统失常，类似于 SCD，脊髓MRI 亦类似，需进一步检测血清铜、铜蓝蛋白的含量。
艾滋病相关脊髓病：可表现为缓慢进展性脊髓病，累及后索、侧索，可见脊髓空泡样改动，患者的血液和脑脊液 HIV 抗体阳性可予以辨别。
SCD 和其他营养妨碍性脊髓病的辨别确诊见下表：
表 辨别确诊
8. 亚急性联合变性的医治和预后怎么？
神经系统症状可在承受维生素 B12 医治 6 个月后缓慢改进，与病况程度和病程相关。维生素 B12 医治可使病况开展中止。SCD 患者若能在 3 个月内早发现，早医治，预后杰出并可望彻底康复，病变较重者或许留传不同程度的神经功用残缺，如不医治，2~3 年后可逐步加剧，直至逝世。
参考文献：
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