2014 年美国肝胆胰学会宣布关于肝门部胆管癌办理的共同声明，现收拾总结如下，以供我们学习。
疑似肝门部胆管癌的评价与分期
1. 流行病学与临床体现
肝门部胆管癌是一种稀有的恶性疾病，在北美大约每年有 7000 例患者确诊。其发病率在曩昔的 30 年坚持稳定。在胆管癌中，肝门部胆管癌是最常见的类型。已知的危险要素有原发性硬化性胆管炎、肝吸虫感染（华支睾吸虫和泰国肝吸虫）及肝胆管结石，可是大多为发出病例，且没有一个显着的影响要素。
患者的典型体现为精力萎靡、乏力和黄疸，一般提示部分开展或搬运。大约 90% 的患者体现为胆系症状，最常见的为无痛黄疸。10% 的患者伴有胆管炎。由于该疾病在开展期才呈现临床症状，加上缺少体系的全身医治手法导致其生计率很低，大多数确诊的患者存活时刻 < 1 年。
2. 开端评价
术前评价的意图在于扫除那些良性原因构成的肝门部胆管梗阻，以断定能够从手术医治中获益的疾病前期患者，并对开展期患者供给姑息胆管引流及体系医治以使他们坚持杰出的生理状况。病理学把肝外胆管腺癌分为 3 个亚型：硬化型（> 70%），结节型（20%）与乳头型（5%～10%） 。
大多数的肝门部胆管癌是黏液腺癌伴有结节或硬化样成长形式，并在疾病前期滋润胆管周围丰厚的淋巴丛。跟着病程开展，肝门处病变能够部分开展并构成肿块，累及肝门部血管结构。体现为乳头形式成长的患者较少见，多趋向于胆管内成长，预后相对更好。
（1）实验室和印象学评价
在没有胆管炎体现的状况下， 黄疸患者的处理一般从实验室查看与印象学查看开端。糖类抗原（CA）19-9 的水平在高胆红素血症的条件下或许不行精确，但在胆道减压后能够作为评价的目标。此外，10% 的患者为路易斯抗原无产品型，不排泄 CA19-9。免疫球蛋白 IgG4 升高或许提示嗜酸细胞性胆道疾病（淋巴浆细胞性胆道疾病） 。
超声下体现为肝内胆管扩张伴远端胆管及胆囊空无，并能够区别梗阻的方位是坐落肝总管仍是肝门。在置入胆道支架之前运用高分辩断层印象学设备是仅有重要且精确的确诊办法。依据医疗安排的专业特色，能够经过超薄扫描完结，如高分辩 CT、磁共振成像（MRI）或磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） 。在胆道支架置入术后，这两种办法的确诊和分期的精确度会大大下降。传统 CT 肿瘤的检出率为 60%～69% ，决议可切除性的精确度为 44%～80% 。
据此，传统 CT 在确诊肝门部胆管癌上存在约束，其首要意图是评价肝外胆道劳累的规模和程度。与之不同的是，高分辩 CT 能够精确的反映出大多数肝门部胆管癌的可切除性，这有助于避免非医治性的剖腹探查。引荐的查看技能为螺旋高分辩 CT，经过静脉弹丸式打针法打针造影剂（5 mL/s，总计 150 mL），供给动脉和门静脉期的印象。断层厚度一般为 2.5 mm，重建后为 1.25 mm，印象学解读应专心于肿瘤的方位以及胆道的劳累规模（Bismuth-Corlette 分型），肝动脉、门静脉、腹膜和相邻结构有无劳累及程度和肝内的搬运病灶。
MRI 与 MRCP 的优势在于更明晰的描绘肿瘤向肝内胆管的滋润程度，且 MRI 更高的确诊特异性能够更好的确诊构成肝门梗阻的非恶性疾病。MRI 的首要缺点是缺少关于血管劳累与可切除性判别的精确性 ；另一个缺点是完结 MRI 查看相对杂乱，需求患者的高度协作，如一些动作和呼吸协作才干取得抱负的图画，此外虽然弥散加权成像能够补偿 MRI 的部分缺少，但仍是相对缺少肝外疾病信息的获取才能，如部分淋巴肿大、腹膜搬运和远隔搬运。很好的联合运用 MRI 与 CT，肿瘤可切除性的猜测精确度能够超越 75% 。
肝门部胆管癌对氟脱氧葡糖（fludeoxyglucose，FDG）不灵敏，导致正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）确诊由胆管癌引起的肝门部胆道梗阻的灵敏性下降。关于确诊病例，PET 评价部分及远隔病灶状况的灵敏性较高，但很少能够添加从其他查看中获取的信息。一些研讨标明 PET 的成果能够改动一小部分肝门部胆管癌患者的医治计划，可是当缺少其他疑似查看成果或无不明原因的 CA19-9 升高时，这种状况很少发作。
（2）胆道内镜查看
肝门部胆管癌最典型的体现为黄疸。 许多患者在术前要进行胆道引流。当置疑由于良性原因（如 Mirizzi 综合症、嗜酸细胞性胆道疾病、肝内胆管结石、肝吸虫等）构成肝门部胆管梗阻的状况下，需在手术切除或肝移植前进行病理供认，但大多数患者在化疗及放疗前都需求病理供认。
当新辅佐医治可行时，关于置疑部分淋巴肿大的患者应该考虑行超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）或腹腔镜细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）活安排查看。关于拟行肝移植的患者不主张行为皮或腹腔镜活安排查看，以避免癌肿分散。一项结合新辅佐放化疗及后续肝移植的研讨标明，那些少量承受经腹膜 FNA 确诊为腺癌的患者在手术时呈现了极高的腹膜栽培搬运的状况。
在胆道支架置入过程中，能够测验运用毛刷活安排查看协助确诊。由于肿物的纤维特性，大约 40% 的肝门部胆管癌患者胆道冲刷或毛刷活安排查看成果为阳性。用荧光原位杂交（fluoresent in situ hybridization，FISH）染色符号 3、7 和 17 号染色体的中心区，能够进步毛刷活安排查看的灵敏性。三倍体和四倍体并不是恶性的断定规范。多倍体确诊恶性的灵敏度为 50% ，特异度 > 95% 。值得注意的是，经过临床评价但未运用 FISH 也能够精确的猜测出 90% 的恶性患者。当评价为肝门部胆管癌而进行切除手术时，大约 10% 的病例为良性原因构成的胆管梗阻。
（3）分期与分型
Bismuth 和 Corlette 在 1975 年对肝门部胆管癌进行了分型。这个开端的分型着重于肝总管、集合部、 左右肝管被肿瘤滋润的程度。该描绘与手术需求将肿物彻底切除并坚持胆系连续性的准则坚持共同。
随后，Jarnagin 等结合血管劳累、导致肝叶萎缩以及二级胆管蒂劳累进行进一步分类。这一体系为断定肝门肿物的可切除性供给了有利的结构， 但仅描绘了原发性肝门部肿物的特色。梅奥诊所分类体系包含了比如原发肿物的巨细、多灶性、淋巴结或区域外搬运等要素，以及黄疸及患者的一般状况等临床体现。
终究美国癌症分期联合委员会（American Joint Commission on Cancer，AJCC）拟定了肝门部胆管癌的 TNM 分期，并运用于手术患者。最近修订的第七版 AJCC 手册细化了 T 分期与预后的联系，能够更好地猜测生计率。
共同性声明
1. 关于疑似肝门部胆管癌患者的确诊和分期至少应该包含 CA19-9 的水平以及胸部、腹部和盆腔的高质量断层成像（最好在胆管支架置入之前评价）。
2. 假如已扫除良性原因构成梗阻的或许，且完好的分期评价现已完结，那么无需在测验切除或肝移植前进行病理供认。
3. 由于极高的癌肿分散率，不引荐为预备行肝移植的患者行原发肿物经皮或腹腔镜活安排查看。
4. FDG-PET 查看关于肝门部胆管癌患者分期评价的灵敏度和特异度较短缺。
肝门部胆管癌的外科医治
1. 可切除性的界说
虽然许多患者体现为不行切除的癌肿，但关于合适手术的患者，切除劳累的肝表里胆管、相关的肝叶及尾状叶是规范的术式。承受手术切除患者的 5 年生计率 为 25%～50% ，肿瘤部分复发搬运是影响患者长时刻生计的首要原因。生计率与肿瘤切缘的状况密切相关。
切缘阴性（R0）患者的均匀生计时刻为 27～58 个月，5 年生计率为 27%～45% 。显微镜检或大体标本切缘阳性的患者均匀生计时刻为 12～21 个月，5 年生计率为 0～23% 。是否满足胆道重建和保存满足肝本质的要求是决议肿瘤可否切除的根本规范。侵入肝脏且无法保存胆道连续性的肿瘤不行切除。估计残肝安排萎缩的患者因肝本质缺少无法切除。
依据上述准则，契合以下规范的非搬运肝门部胆管癌不行切除：
（1）双侧肝段胆管滋润；
（2）单侧肝萎缩伴对侧肝段或血管滋润；
（3）单侧肝段滋润伴对侧血管滋润。一些研讨标明关于 Bismuth-Corlette Ⅲ 和 Ⅳ 型患者行尾状叶切除能够进步切缘阴性率和生计率。虽然一些学者提出关于门静脉骨干劳累的患者联合门静脉切除与重建成果可观，可是这种手术只能在最有经历的中心进行，而且需求肝胆外科与血管外科专家联合进行手术。
血管切除不应该作为肝门部胆管癌手术的惯例项目，术中供认血管受浸后方能做出门静脉切除的决议。在手术探查中，约有 20%～50% 的肿物为不行切除；跟着现代印象学技能的开展，肿瘤的可切除性会持续呈下降趋势。70%～80% 行切除手术的患者能够到达 R0 切除。总归，虽然肝门部胆管癌的可切除性规范已非常完善，完好的术前评价仍不能消除非医治性开腹探查与阳性切缘的危险。
2. 术前预备
为了下降术后呈现不良事情的危险，拟定进步患者手术条件的战略非常重要。门静脉栓塞（portal vain embolization，PVE）的危险较小，且能够添加残肝（future liver remnant，FLR）体积，诱导肝叶肥壮。2008 年的 1 项 Meta 剖析回忆了 37 篇触及 1140 例肝大部切除术前行 PVE 的患者信息，发现 FLR 均匀添加了 8%～27% ，死亡率为 0，而且并发症发病率 < 3% 。假如 PVE 后 FLR ≤ 20% 或肥壮程度 ≤ 5% ，则阐明进行肝切除有高危险或忌讳。Ⅳ 段 PVE 能够促进 Ⅱ 和 Ⅲ 段肝本质增生。假如 FLR 胆管扩张，应该在 PVE 前行胆道引流。黄疸患者术前是否需求惯例胆道减压及减压的办法引起广泛争辩。
支撑者以为减黄最大的优点是能够改进肝功能，这或许削减术后肝功能不全以及肝衰竭的发作危险，可是反对者以为这添加了感染的危险，癌肿或许沿皮下胆管栽培搬运，导致医治推迟，而且关于术前胆道减压的有用性的研讨较缺少。 现在共同以为术前胆道减压适用于有胆管炎、术前行抗肿瘤医治、高胆红素血症引起的养分不良、肝肾功能不全，以及进行 PVE 的患者。
虽然一些学者主张关于状况杰出且不伴有胆管炎的患者无需胆道减压，可是，别的一些来自亚洲的学者主张， 考虑到胆管炎与预后结局的联系，不管胆红素水平怎么，术前胆道减压应为必需的医治挑选。一些安排主张术前胆道减压需将术前 TBil 降到 < 2～3 mg/dL，可是也有其他学者以为关于胆管炎不重及养分状况合适的患者可直接行切除手术无需胆道减压。
当获取了高质量的增强断层印象学图画，依然置疑为胆管癌时，能够经过经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiopraphy，PTC）或经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）进行胆道减压。 PTC 除了能够减小操作危险与再干涉的危险之外，还能够更明晰地描绘出胆管肿瘤侵入肝内的鸿沟，协助计划切除的规模。 此外，该技能的成功率及第一次测验到到达满足的胆红素水平的时刻，要少于 ERCP（44 d：61 d） 。
与此同时，进行了内镜下胆道引流的患者超越一半后期需求再行 PTC 来到达预期的效果。而且，杂乱的肿物或许关于胆管内引流反响不显着，特别是预备手术切除的患者，经用的经皮导管引流才是更好的挑选。 虽然一些学者供认内镜鼻胆管引流减小了患者的舒适度，但进步了引流的经用度，与胆管内支架比较削减了胆管炎的发作。
3. 肝移植的效果
虽然单纯肝移植关于肝门部胆管癌的患者效果欠安，但结合新辅佐放化疗为不行切除的肝门部胆管癌患者供给了有远景的医治挑选办法。对严厉筛选出的患者的相关研讨取得了令人满足的效果，不行切除患者的 5 年无复发作存率为 65%～70% 。疾病开展及复发的危险要素现已被确定，这项多手法的医治在许多医治中心得以运用。
能够考虑行肝移植的状况包含：
（1）胆管腔内毛刷或活安排查看阳性或激烈置疑阳性；
（2）印象学恶性体现，无急性胆管炎状况下 CA19-9 > 100 U/mL 或 FISH 染色呈多倍体；
（3）断层 CT 提示明晰的肿物。伴有搬运的患者，有腹部放疗史以及测验过外科手术切除而损坏肿瘤平面或存在其他不合适移植的状况应被扫除在外。虽然肿瘤的辐射直径一般 > 3 cm，可是血管包绕、肿物沿胆管延伸不是肝移植的忌讳证。值得注意的是，不需求对安排确诊进行病理供认。
新辅佐医治包含总计 4500 cGy（2 次/ d，共 3 周，每次 150 cGy，共 30 次）的外照耀（external beam radiotheraphy，EBRT）伴 5-氟尿嘧啶（5-FU）剂量粒子置入医治调整为 1200～1600 cGy，2～4 次的高剂量粒子置入医治。1500 cGy，2 次/d，共 1 周的 10 次 EBRT 计划也是能够承受的。
患者在肝移植前每 3 周需按 2000 mg/m2 体表面积在 2 周内分 2 次口服卡培他滨。探查手术包含肝动脉、胆管周围淋巴结及任何疑似病变的活安排查看主张在挨近移植手术时进行。移植供体可来历于死者或活体同种供者。肝移植的习惯证与依据关于原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、无 PSC 布景的新发肝门部胆管癌、非酒精性脂肪性肝炎或许 HCV 感染的患者是不同的。
伴有 PSC 的患者特色为肝内多灶性病变及弥漫性的胆管周围纤维化，由于胆管病变的多灶性不合适行切除术。意外确诊胆管癌且兼并 PSC 的患者行肝移植的成果欠安，3 年生计率 < 40% 。当结合移植前放化疗后，胆管癌兼并 PSC 的患者 5 年生计率为 55%～65% 。不行切除的新发肝门部胆管癌患者的生计率较 PSC 下降，5 年生计率为 35%～55% 。关于这些患者，虽然存在医治时刻延伸及高复发的危险，新辅佐医治后的肝移植成为了仅有的医治手法。
关于可切除的肝门部胆管癌，肝移植的效果仍无明晰的说法。就像所评论的相同，切缘阴性的患者与新辅佐序贯肝移植医治的患者的 5 年生计率类似。手术切除的首要妨碍是切除时切缘状况的不断定性，以及较高的手术探查中发现不行切除的几率。肝移植的首要妨碍为移植前较高的诱导医治退出率及长时刻的免疫抑制医治。当时，由于移植供体缺少及移植优势的不断定性，手术切除仍是肝门部胆管癌患者的规范医治手法，虽然许多患者体现为不行切除的肿物，R0 切除 5 年生计率为 35%～50% 。关于无法切除的患者，新辅佐放化疗序贯肝移植有着较高的 5 年无复发作存率。
共同性声明：
（1）切除劳累的肝表里胆管及同侧肝脏是无 PCS 布景的肝门部胆管癌患者的规范医治办法。
（2）术前行 PVE 是添加 FLＲ安全可行的办法，关于 FLR < 30%～40% 的患者最为有用。
（3）关于高胆红素血症患者术前行胆管引流的习惯证：
A 黄疸且需求术前进行抗肿瘤医治；
B 胆管炎；
C 胆红素升高引起的养分不良，肝功能不全，肾功能不全；
D 门静脉栓塞术前预备。
（4）规范的放疗加上全身化疗序贯肝移植是不行切除的肝门部胆管癌和兼并 PSC 患者的规范医治办法。
肝门部胆管癌的传统和新辅佐放化疗
1. 术后辅佐医治
肝门部胆管癌切除术后复发的形式在拟定恰当的辅佐医治计划中扮演重要的人物。肝门部胆管癌切除后部分复发率（59%）较胆囊癌（15%）高。依据这一肿瘤复发形式及有限的回忆性研讨成果，放化疗或许会削减高复发危险患者的复发率。
一些选用多变量剖析办法的研讨成果标明，承受术后辅佐放化疗患者的总生计率有所进步。近期一项来自日本的非随机研讨对肝门部胆管癌手术切除后的成果进行了报导，三分之二的患者承受了辅佐放疗（术中照耀或外照耀或两者都做）， 部分复发操控率显着优于单纯切除组的患者（80% ：31%） 。
5 年生计率在联合放疗组也优于单纯切除组（39%：14%）。 一项回忆性研讨报导，对切缘阳性或淋巴结阳性的患者行术后放化疗，与没有高复发危险只承受手术的患者比较，有着相同的部分复发率（38%：37%）和 5 年生计率（36%：42%） 。 韩国的研讨也报导了类似的成果，手术后承受放疗的患者，5 年生计率达 31% 。
依据肿瘤有无剩余对患者 5 年生计率进行研讨，成果显现手术切缘在显微镜下为阴性时，5 年生计率为 36% ，显微镜下切缘阳性时，为 35% ，肉眼可见肿瘤剩余时生计率为 0。另一项研讨剖析了肝门部胆管癌术后放化疗的患者数据，以为放化疗并不改进医治成果，可是这项报导时刻长远，患者数量非常有限，而且承受放化疗的患者大多数有肝动脉的滋润。
关于辅佐医治的第一个协作实验现已完结，其成果待定。 西南癌症联合会（Southwest Oncology Group）0809 实验是一项单臂的Ⅱ期临床实验，旨在调查胆管癌和胆囊癌切除术后化疗的效果。80 例患者在放化疗（54. 0～59.4 Gy，29～33 次）后承受 4 个周期（12 周）的吉西他滨和卡培他滨医治。
2. 部分开展不行切除且不合适移植患者的医治
关于部分开展不行切除且不合适移植的患者，联合或不联合腔内近距离放射医治有着类似的成果，均匀生计率为 10.7～14.6 个月。 有报导指出腔内近距离放射医治伴放化疗可取得长时刻生计。 一项小样本的随机对照研讨对运用经皮支架联合腔内近距离放射医治协作体外放射医治，与只进行支架患者的生计进行了比较，成果显现联合放化疗组均匀生计期显着延伸（12.9 个月 ：9.9 个月）。鉴于复发性胆管炎的高病死率与发病率，胆道引流的精密优化关于改进那些无法治好患者的生计非常重要。
3. 部分复发或搬运患者的医治
肝门部胆管癌切除失利最常见的状况就是部分复发。关于复发病灶很少考虑切除，由于这种状况常常伴有印象学下的搬运，而运用放化疗受空肠重建的影响较大，关于空肠袢的放疗毒性也约束了放射医治的运用。此外，关于这种状况辅佐化疗之后再放疗并不是一种安全的挑选。
关于部分复发患者行化疗或联合放化疗的效果比较，前瞻性研讨数据有限。最合适的办法是依据下述准则为搬运的患者拟定合理的全身体系化疗计划。支撑吉西他滨独自或联合其他药物运用的开始依据来自于一些 Ⅱ 期实验。成果标明取得了较抱负效果并促进了开展期胆管癌 （ABC）-01 号 Ⅱ 期实验的发动，并依据 Ⅱ期实验令人鼓舞的成果过渡到Ⅲ期 ABC-02 实验。
2010 年，ABC-02 实验宣布了吉西他滨单药或联合顺铂医治部分开展或搬运胆管癌的成果。该实验归入 410 例肝表里胆管癌、胆囊癌或壶腹癌的患者，随机分为吉西他滨联合顺铂或吉西他滨单药组，联合组患者均匀生计期显着高于单药组（11.7 个月 ：8.1 个月），此外，疾病无开展生计和肿瘤操控率在联合组也优于单药组。
法国胆道肿瘤协会（The French Biliary Cancers）进行了运用表皮成长因子受体抑制剂（西妥昔单抗） 、吉西他滨和奥沙利铂的 BINGO 随机实验。101 例肝表里胆管癌、胆囊癌或壶腹癌的患者被随机分入吉西他滨联合奥沙利铂组或再联合西妥昔单抗组。研讨成果标明参加西妥昔单抗未发现任何获益。
最大的关于体系化疗医治晚期胆道肿瘤的研讨归入了不同安排来历的肿瘤，ABC-02 实验为这些患者拟定有用的化疗计划供给了最好的依据，引荐关于搬运的肝门部胆管癌患者进行顺铂联合吉西他滨化疗计划。
共同性声明
1. 关于切缘阳性或淋巴结阳性的肝门部胆管癌患者引荐进行放化疗。辅佐化疗的效果尚不非常明晰，可是对晚期肿瘤患者能够依据临床实验的经历运用。
2. 关于部分开展不行切除且不合适移植的患者，应该考虑联合或不联合腔内近距离放射医治的放化疗。
3. 关于部分复发的患者，引荐挑选体系化疗作为保存医治的办法。放疗因其对肠袢固有的毒性危险不予引荐。
4. 关于开展和搬运的肝门部胆管癌的患者，规范的一线化疗药物为顺铂联合吉西他滨。
总结
肝门部胆管癌是一种不常见的胃肠道恶性疾病，需求肝胆外科、移植外科、肿瘤内科、肿瘤放射、印象确诊、印象介入、胃肠科及病理科的多学科协作诊治，拓展肝门部胆管癌医治的办法还需求不断的尽力。
引用本文: FAN Y，WU SD． An excerpt of hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement［J］． J Clin Hepatol，2015，31 ( 10) : 1588-1591． ( in Chinese)
范莹，吴硕东．《2014 年美国肝胆胰学会共同声明：肝门部胆管癌办理》摘译 ［J］. 临床肝胆病杂志，2015 31 ( 10 ) : 1588-1591．
注：本文由范莹、吴硕东拟定，发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2015 年10 月第 31 卷第 10 期。
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