上一期，咱们聊了 肿瘤患者血小板削减的辨别确诊，这期咱们来说说医治。
在说医治之前，需求阐明的是，尽管化疗诱导的血小板削减症（CIT）在临床上已经是一个比较常见的肿瘤医治相关并发症，但并不是一切的 CIT 都需求干涉，只要那些使出血风险添加的、「有意义」的 CIT 才需求干涉，简略的以血小板水平为判别规范，就是 75×109/L，一般只要低于这个水平才给予 IL-11 等细胞因子医治。首要的医治挑选包含促血小板成长因子，以及在严峻血小板削减状况下的血小板成分输血。
促血小板成长因子
现在国内临床运用的影响血小板成长的细胞因子首要包含白介素-11（IL-11）和促血小板生成素（TPO）。
1. IL-11 应怎么运用？适用人群和不良反响有哪些？
临床研讨显现：IL-11 能够缩短 CIT 的继续时刻、减轻 CIT 的严峻程度、削减血小板的输注需求，是现在仅有一个被美国 FDA 同意用于 CIT 的细胞因子。一般主张在化疗后开端运用，每日一次皮下注射，接连运用 7 到 10 天，直至血小板康复至 50×109/L 以上。
血小板的峰值一般是在 IL-11 用药的 14 天之后。但 IL-11 的效果是有限的，关于轻度及中度的 CIT 尚可发挥效果，关于重度的 CIT（血小板＜20×109/L）好像就力不从心了。此外，还要留意 IL-11 的首要不良反响，尤其是水钠潴留和房性心律失常，所以，关于有水钠潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者，尤其是老年人，运用要稳重、亲近调查不良反响的发作。
2. TPO 应怎么运用？
TPO 是比较有针对性的效果于巨核细胞系列的一个细胞因子，前期的临床试验显现，它相同能够进步血小板的水平，缩短血小板削减继续的时刻，削减血小板输注的需求。TPO 引荐在化疗后运用，剂量 300U/Kg，皮下注射，每日一次，接连用药 14 天。血小板的升高一般在一周之后，血小板的顶峰大多呈现在用药后的第 10～14 天之后。用药期间要监测血常规。
3. MGDF 是什么？效果怎么？
另一个促血小板成长因子是截取 TPO 的功用片段得到的巨核细胞衍生成长因子（MGDF），将其进一步润饰得到了聚乙二醇化重组人巨核细胞衍生成长因子 (PEG-rHuMGDF)。原本人们对其效果抱着夸姣的希望，但适得其反，国外一项关于 PEG-rHuMGDF 的研讨显现，一些人在用药后诱导了抗体的发作，这些抗体能够和内源性的 TPO 发作穿插反响，进而导致较长时刻的血小板削减。这一不良反响导致包含 MGDF 和 TPO 在内的临床研讨均被叫停，所以如前所述，到现在为止在美国只要 IL-11 被 FDA 同意用于 CIT。
4. TPO 受体激动剂现状怎么？
MGDF 的这一不良反响，在必定程度上促进了 TPO 受体激动剂的研讨，首要包含罗米司亭（romiplostim）和艾曲波帕（eltrombopag）两个药。现在，一些小规划的临床研讨显现：罗米司亭和艾曲波帕能够减轻 CIT 中血小板减低的程度及继续时刻，削减血小板输注需求，确保化疗的进行，不良反响可耐受。但不管罗米司亭仍是艾曲波帕，都还需求在更大规划的临床研讨中取得足够的依据以引荐用于 CIT。
近些年，国内外出了一系列关于促血小板成长因子在 CIT 中运用的攻略和专家一致，但咱们需求对这些升血小板制剂的效果有一个客观的知道。相关于 G-CSF 和 EPO，不管是 IL-11 仍是 TPO，它们的效果都偏弱一些，起效时刻偏晚，大多在一周之后。所以，用了几天的 IL-11 或 TPO，一查血常规，发现血小板水平没有显着的升高，就不要太绝望了。
关于严峻的血小板削减，当然是输血小板更「给力」！
血小板输注
由于现在的促血小板成长因子不太「争光」，所以血小板输注一直在 CIT 的处理中占有重要的位置。好在「有意义」的 CIT 发作率比较低，即便发作，继续时刻一般比较短，大多数经过输注血小板能够得到处理。
1. 血小板输注的阈值是多少？
关于化疗后的血小板削减，输注血小板是最快、最直接的处理。在很长一段时刻，临床上是以血小板计数<20×109/L 作为血小板输注阈值的。这个阈值的断定，有其特别的历史布景，比方：其时的血小板计数或许不行精确、急诊血小板输注不如现在快捷、血小板削减兼并感染的患者常用阿司匹林退热、兼并感染的医治手法远没有现在丰厚和高效。在这种布景下，设定一个较高的阈值以确保患者的安满是合理的。这样，在你预定血小板后，即便其时不能当即输注，你也能够「沉着地等候」，不至于太被迫。
近年一系列循证医学依据显现：将阈值降到 10×109/L 并没有添加严峻出血的风险，却能够下降输血相关不良反响发作率和医治本钱，所以，现在多以 10×109/L 作为预防性血小板输注的阈值。有人估算过，这个水平的血小板大约能够满意一个人 24 小时的「止血需求」。
但需求留意的是，10×109/L 是一个血小板「预防性输注」的阈值，在患者没有活动性出血及相关风险要素时，以此规范作为预防性输注阈值是安全的。但假如患者存在 DIC、发热、感染、脓毒症、脾大、运用抗生素等「风险要素」时，体内血小板的耗费添加，10×109/L 水平的血小板不能满意机体的「止血需求」，需求进步预防性血小板输注的阈值至 20×109/L。
2. 怎么灵敏把握阈值？
当然，血小板输注阈值要灵敏把握。承受激烈化疗的膀胱癌患者，即便没有上面说的风险要素，因病变的特别部位，简略出血，血小板输注阈值也应该进步至 20×109/L。
再比方，即便是血小板在 10～20×109/L 以上，假如是在星期五，而且依据经历（首要是化疗计划的用药和血小板削减发作的时刻），患者血小板仍处于下降的趋势，为了安全的度过一个长周末，此刻给予血小板输注也是合理的。
当有活动性出血时，乃至 20×109/L 水平的血小板都不能满意机体的止血需求，依据出血的详细部位（呼吸道、消化道、中枢神经系统），需求将输注阈值进步到更高的水平。
临床状况永久是复杂多变的，攻略不或许掩盖一切的临床状况，患者也不会依照攻略来患病，即便一个简略的血小板输注，有一些特别的问题也是需求做些了解的。
3. RH 阴性患者怎么输注血小板？
关于 RH 阴性患者，最好输注 RH 阴性的血小板，但「熊猫血型」的血小板取得无疑难度很大，所以输注 RH 阳性的血小板也是能够考虑的。但关于女人，尤其是有生育要求的女人患者，假如需求输注 RH 阳性血小板，需求在输血前作「预处理」，这触及了比较复杂的问题，假如你不想某一天被患者揪着去法院的话，请记取 RH 阴性患者输血小板之前要咨询输血科医师。
4. 非同型血小板怎么输注？
即非 ABO 血型相合的血小板输注。在血源永久严峻的布景下，血小板的保存期限又只要 5 天，紧迫状况下的非同型输注是某一时刻咱们需求面临的问题。血小板非同型输注在某些特别状况下是能够考虑的，但相同触及一系列的问题，所以不要自作主张，相同要记取咨询输血科医师。
5. 血小板输注无效怎么办？
假如接连两次输注血小板后，血小板水平并没有明显的升高的话，就需求警觉血小板输注无效了。关于「血小板输注无效」，有相关的计算公式能够帮忙判别，但这些公式大多数要取得输血前及输血后某一特定时刻的血小板水平以及输注的血小板剂量，在实践的临床工作中，操作性差，所以临床上多是一种经历判别。
血小板输注无效的原因，是机体发作了针对血小板外表 HLA 抗原的同种异体免疫反响，处理的办法，首要是输注 HLA 配型血小板。血小板输注无效多发作在重复输注血小板之后，底子的预防办法，是削减不必要的血小板输注。
综上，当遇到一位肿瘤患者化疗后呈现血小板削减时，首先要考虑 CIT，但需求慎重的在外骨髓搬运癌、弥散性血管内凝血等其他导致血小板削减的原因。TPO 和 IL-11 都是现在可供挑选的用于 CIT 的药物，但他们起效慢，关于严峻的 CIT，要考虑输注血小板。
本文作者：河北医科大学第四医院血液内科 刘海生
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