直立性低血压（Orthostatic hypotension，OH）是一种常见的汗水管功用紊乱，兼并或许不兼并潜在的神经体系退行性变。直立性低血压的确诊应该满意从卧位或蹲位俄然起立时血压显着下降，缩短压/舒张压继续下降超越 20/10 mmHg等条件。OH 的发病率和年纪有关， < 50 岁的人群发生率约为 5%， > 70 岁的人群发生率约为30%。OH 或许是高血压、心衰、冠心病的随同症状，可导致残疾、晕倒、外伤等，显着影响日子质量。虽然症状细微或许无症状，OH 也或许添加心梗、卒中、心衰和房颤的发生率。
OH 是自主神经功用紊乱的首要体现，特别见于直立时汗水管体系调理反常。反映了交感神经体系结构或许功用的退化，或许交感传出反射弧的反常。OH 是昏厥的第二大病因，占一切昏厥患者的 15%。首要影响晚年人和神经退行性病变、糖尿病、或许高血压患者。OH 现在常常被误诊，也是汗水管疾病死亡率和全因死亡率添加的原因。OH 的医治包含药物医治和非药物医治。可是现在均作用欠安且并发症较多。近期 Fabrizio Ricci 博士等体系的阐释了 OH 的病因、确诊和医治等，文章宣布在 JACC 上。
血压的调理
汗水管体系血压的调理首要是血压缓冲和阻挠汗水管重构等代偿性调理。血压的调理是一个杂乱的进程，触及到汗水管、肾脏、和内分泌体系等。外周血压首要是调理安排血压，通过外周分泌调理因子，包含花生四稀酸、一氧化氮、内皮素、安排纤溶酶原激活物等来保持外周血流和代谢。中汗水压首要通过改动心输出量和血管张力来保持直立血压。
这些进程都通过自主神经体系（包含交感和副交感）来调理。交感神经体系在保持动脉血压水平缓心输出量方面起关键作用。虽然有些血管床的舒张遭到胆碱能调理，可是相较于心脏方面，副交感神经体系对血管的调理简直能够疏忽。
调理包含短时调理和长时刻调理。短时调理是一种反响机制，血压刚开始下降时，即能敏捷影响颈动脉窦和主动脉弓的压力感触器，使这些区域发放到血管运动中枢的按捺性激动的频率和速率削减，反射性地使肾上腺素能交感神经兴奋性增高，开释到血液中的去甲肾上腺上腺上腺素量增多，作用于周围血管和心脏，导致小动脉缩短和心率增快，然后导致血压升高。长时刻调理触及其他方面，首要是肾脏分泌一些激素，包含肾素、血管严峻素等。
直立姿态的病理生理
人体直立时受重力影响，约有 500 ml 的血液淤积横膈以下，回汗水量削减。导致中汗水压快速下降，随之心室负荷、每搏输出量、均匀血压下降。血管体系方面，压力和姿态无关，起调理作用的是静脉流体压参考点（HIP）。人体内，静脉 HIP 大约坐落横膈水平，而动脉 HIP 坐落接近于左心室水平。静脉 HIP 是动态的，受静脉容受性和肌肉活动的显着影响。
站立时下肢肌肉缩短，在静脉瓣的一起作用下，发生单向连续血流，此刻静脉 HIP 向右心房移动。呼吸也会添加静脉回流，由于深吸气会导致胸腔压力下降、腹压升高，这降低了由于压榨髂、股静脉导致的逆流。站立时敏捷激活神经调理体系，确保重要器官的灌注。交感神经体系首要由机械感触器调理，较少的受化学感触器调理。
动脉压力感触器（高压感触器）坐落颈动脉窦和主动脉弓，压力感触器感触激动，颈动脉窦的压力感触器将激动沿着舌咽神经传递至延髓舒缩中枢；主动脉弓的压力感触器将激动沿着迷走神经传入脑干舒缩中枢，首要坐落孤束核。心脏方面，舒缩中枢反响回来的信号沿着迷走神经传递至窦房结，窦房结遭到相应影响后发生相应改动。舒缩中枢然后将部分信号传递至下丘脑，下丘脑发生相应信号再经脊髓传递，通过交感节前神经纤维传递至心肌。血管方面，沿脊神经下传的信号通过交感节后神经纤维传递至血管，血管张力发生相应改动。见图 1 。
图 1 ：血流改动的心脑反射通路，首要通过心率和血管张力来完成代偿
心肺压力感触器（其实是一种容量感触器）首要坐落大静脉和心腔内，保持中心大静脉的血压水平，可是对直立性血压的调理作用不大。 还有部分其他反射：站立时，小动静脉之间的轴突反射导致供给肌肉、皮肤、脂肪安排的动脉缩短，然后使四肢血管阻力添加一半。这样直立时心排血量和中汗水容量削减了约 15%-20%。站立 30 分钟以上，毛细血管间的浸透也会导致血容量削减 10%。继续的站立也会导致神经内分泌的改动，例如会激活 RAAS 体系，当然个别之间的存在显着差异。
当然上述最重要的是颈动脉窦压力感触器, 导致外周血管阻力添加。一切这些改动会导致难以保持必定水平的血压，以至于血压过低，导致脑部安排灌注缺少。
直立不耐受综合征
直立不耐受综合征指的是直立状态下呈现不同程度的自主神经紊乱。欧洲 2011 年的攻略把这种不耐受分为 3 类：1）直立性低血压；2）神经介导性昏厥（反射性昏厥）；3）体位性心动过速综合征。
OH 的病因
OH 一般被分为原发性和继发性，还能够进一步分为急性或许缓慢，见图 2。考虑病理生理进程，可分为结构性（神经性）或许功用性（非神经性）原因形成的自主神经功用紊乱。神经源性 OH 是原发性神经退行性病变例如单纯性自主神经衰竭、多器官萎缩、帕金森疾病，或许继发性性神经病变例如糖尿病神经病变、淀粉样变、急进性肾衰竭的首要体现。
图 2：直立性低血压的原发性和继发性病因
对自主神经体系形成功用性危害的其他要素包含运用血管舒张药物、三环抗抑郁药物、利尿剂、化疗药物，导致循环血量的相对或许肯定削减，静脉瘀滞，心力衰竭。
OH 的临床体现
或许会引发脑供血缺少的症状和体征，包含厌恶、疲惫、头晕、昏厥、衣领紧缩感、视觉含糊，最严峻导致昏厥。患者是否有症状取决于血压下降的程度和速率。大部分 OH 患者无症状，或许仅有某些非特异性症状，导致大部分患者难以清晰确诊。OH 患者也或许体现为直立位血压升高，血压动摇大、或许由于一些药物或许体位改动呈现反常体现。
早晨醒来症状显着或许较重, 诱发加剧要素一般包含静脉瘀滞和脱水、发热、喝酒、排尿、运动后等。一起, 自主神经衰竭的患者更简单餐后低血压, 特别是暴饮暴食富含碳水化合物的食物之后, 胃扩张导致血管活性肠肽开释, 血液瘀滞于内脏血池。
夜间多尿患者，由于夜间平卧后外周血液流向中心，加快了尿钠的分泌。因而，一夜之后患者简单呈现血容量削减，导致清晨呈现低血压。
OH 的临床分类
依据 OH 特色分为三类：经典 OH，推迟 OH，和立刻 OH。
1. 经典 OH
经典 OH（见图 3A）界说为直立或许体位改动试验至少 60 度， 30-180 秒内缩短压下降至少 20 mmHg 和/或舒张压下降至少 10 mmHg。关于仰卧位高血压患者，直立或许体位改动试验至少 60 度后缩短压下降至少 30 mmHg 更能阐明问题。虽然和神经源性 OH 相似，可是经典 OH 的症状一般和自主神经衰竭不同，对经典 OH 患者行严厉的神经体系评价，近 1/3 的患者没有清晰病因。
图 3A：上图标明血压改动，下图标明心率改动。赤色箭头值得是发生昏厥的时刻。本例患者是 52 岁中年女人，患者在人体直立试验（HUT）后呈现经典 OH 和反射性昏厥。
不能清晰结构性病变时，咱们考虑为特发性 OH。最近的研讨发现，本身免疫性活动或许通过对立肾上腺和毒蕈碱受体加剧血管缩短，加剧 OH 患者症状，这一成果需求进一步验证。经典 OH 首要体现为交感神经衰竭，导致直立位前期的血管反响。
2. 推迟 OH
推迟 OH（见图 3B）指得是直立位时代偿机制逐步被危害，导致动脉压在 3-45 分钟内缓慢进行性下降（血压下降超越 20/10 mmHg 或许高血压患者血压下降超越 30/15 mmHg）。一般和交感肾上腺素功用反常有关，代偿反射的危害程度和年纪相关，一般见于晚年患者。标明推迟 OH 的危害比前期自主神经衰竭较轻。 和神经反射性昏厥比较，推迟性 OH 缺少心动过缓或许停搏症状，可是临床上常常遇到两病一起存在的状况。
图 3B：图 3B 标明血压改动，下图标明心率改动。赤色箭头指的是发生昏厥的时刻。本例患者是 74 岁晚年女人，患者在人体直立试验（HUT）后出迟 OH 和晕现延厥。
3. 立刻 OH
和经典型 OH 与推迟 OH 比较，立刻 OH 指得是直立 30 秒内时刻短的血压下降（缩短压下降超越 40 mmHg 和/或舒张压西江超越 20 mmHg）。立刻 OH 也或许会引发昏厥，且这种昏厥和办理后血压时刻短敏捷下降有关，和俄然站立有关。而渐渐站立时形成的血压下降起伏和速度都比较小，一般这种状况下都不会发生症状。立刻 OH 和静脉回流当即削减形成神经性代偿扩张静脉有关。立刻 OH 的确诊比较困难，且有必要通过人体直立试验和继续血压监控才干确诊。
流行病学和预后
OH 一般和神经退行性变有关，常见于晚年患者和缓慢心衰患者。可是高血压和糖尿病患这也常常发生。过往现已宣布的成果显现患病率处于 6%-35% 之间。和年纪，兼并症相关，和血压升高的程度激烈相关。肾衰、本身免疫性疾病患者中 OH 的发病率比一般人群高许多。
越来越多的依据标明姿态相关血压比动态血压更能猜测全因死亡率和汗水管事情。现有数据标明，OH 会添加首要心脑血管事情发生率。有研讨指出 65 岁以下 OH 患者和心脑血管事情发生率强相关。ASIC 研讨组的成果也支撑这必定论，可是这种相关性跟着年纪添加而下降。瑞典 Malmo 防备工程的研讨成果标明 42 岁以下 OH 患者的汗水管死亡率是普通人的两倍。
OH 患者呈现的血压变异和直立位高血压，或许会使后负荷添加，导致继续的器官危害，例如心室肥壮、肾功用下降，导致左室缩短功用下降以及其他事情。还有研讨标明，睡觉呼吸暂停和高血压会导致房颤发生率添加，这样汗水管栓塞导致卒中的发生率会添加。
确诊
OH 的确诊应该依据这样的准则：直立、俄然站立或许人体直立试验进程中血压继续显着下降。人体直立试验需在有经历的医生指导下进行。人体直立试验一般在疑诊 OH 的状况下进行，比方直立症状、难以解说的昏厥或许跌倒。可是人群中许多 OH 患者并无症状。OH 的患病率和年纪激烈相关，70 岁以上患者可达 1/3。这个年纪段的患者咱们主张惯例行人体直立试验。
而 70 岁以下的患者应该在有激烈依据标明 OH 的状况下行人体直立试验。详细见图 4。最好是汗水管专家和神经病学专家一起参加诊治。仍不能确诊是应讨教其他范畴比方内分泌方面的专家。
图 4：主张的确诊流程
关于有症状的患者，应该在汗水管自主神经方面的专家指导下至少行人体直立试验和动态血压监测。OH 患者的医治应该依据患者症状严峻程度和发生频率来办理。我么能够运用一些东西来协助咱们对症状进行分级，详细见表 1。
I级
大多数无症状
偶然有症状或许稀有事情（小于 1 件每年）比方昏厥前期、昏厥、难以解说的跌倒
首要由查看确诊
II级
正常状况下症状零散呈现（每月发生大于 1 次）
极点状况下呈现不寻常症状
轻中度约束日常活动
昏厥或许是 OH 的首发症状，可发生于极点条件下
III级
显着约束日常活动；或许会呈现昏厥；医治可削减发生频率
日常继续发生，症状严峻，昏厥频率高
表 1：症状分级
医治
1. 宣传教育
患者的宣教是医治 OH 的中心。患者了解直立进程中或许呈现的问题是非常重要的，这样患者就能够防止潜在的昏厥和其他症状。能够在患者行人体直立试验的进程中对患者宣教，这样患者对整个进程会比较简单了解。
2. 弹力袜或许腹部纱带
患者症状（III-IV 级）显着时，患者宣教和药物医治现已对病况没有什么改进，特别当直立后缩短压敏捷降至 90 mmHg, 静脉瘀滞现象显着，这时候运用弹力袜或许腹部纱带很有用。肢体和腹部加压可改进 40% 患者的直立不耐受症状。主张下肢加压 30-50 mmHg，腹部加压 20-30 mmHg。让步加压不如腹部加压作用显着，由于静脉瘀滞状况腹部比下肢严峻的多。
此法首要的缺陷是穿戴不方便，对晚年和残疾患者特别不方便，夏天就更难以坚持。 可是该办法易于承受，随时随地都能够运用。
3. 药物医治
虽然非药物医治能够必定程度上起效，可是大部分 III-IV 级患者症状严峻、耐久，需求抗低血压药物医治。虽然大多数药物遭到质疑，现已有研讨证明屈昔多巴（droxidopa) 和米多君（midodrine）能收到切当作用。有研讨报导米多君能够添加加压疗法的作用。现在两种药物均主张白日服用，防止卧位高血压，由于两种药物的半衰期均为 3 小时。
1）屈昔多巴
研讨标明屈昔多巴能够改进神经源性 OH ，对症状和站立位血压均有影响（大约能添加 10 mmHg）。但是，长时刻作用尚待考证。屈昔多巴其实剂量一般为一天 3 次，每次 100 毫克（醒来时、一天中心、晚上睡前至少 3 小时。例如， 7 点、13 点、19 点）。应该逐步加量直至症状缓解，最大剂量可加至每次 600 毫克，每天三次。典型副反响包含头痛、昏厥、厌恶、和高血压（发生率为 5%-10%）。
2）米多君
米多君对轻到中度 OH 有用。该药物可改进直立不耐受，且没有用显着副反响。均匀下来，服药后 1 小时即可升高缩短压 10-15 mmHg。米多君和屈昔多巴相同开始剂量每次 5 毫克，每天 3 次。逐步加量至每次 10 毫克，每天 3 次。
3）氟氢可的松
氟氢可的松能够添加α受体敏感性，能够和血管缩短剂联用。一般运用 0.1 毫克每天，最大剂量不超越 0.3 毫克。典型副作用为部分水肿，包含肺水肿和腹水。还可见高血压和低血钾。因而心衰、肾衰竭、或许高血压时运用氟氢可的松的禁忌症。
4）吡啶斯的明
是抗胆碱脂酶药物，主张用于神经源性 OH，运用后血压上升起伏小。每次 30-60 毫克，每天 2-3 次。
5）其他
患有心脏病或许高血压的患者用药需谨慎。应该挑选药物达峰时刻为 2-6 小时，防止运用半衰期超越 12 小时的药物。
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