男性，78 岁，记忆力减退伴性情改动 3 年，加剧 2 月余。患者 3 年前呈现易忘掉近事，性情从达观开畅变得缄默沉静多疑，2 月前呈现不能叫出家人姓名，不记得隔天工作和家庭住址，不爱说话，病况显着加剧。无肢体无力，认识损失等体现。50 年前有胃大部切除病史，否定贫血史、头痛史及风湿免疫病史，否定毒物触摸史。
体格查看：神清，言语尚流利，不能了解杂乱言语，左右手指不辨，画图不能，计算力减退，杂乱使命履行不能，远、近记忆力减退严峻。查体不合作，四肢肌力可，肌张力不高，腱反射活泼，深、浅感觉正常，病理征（-）。
定位确诊思路见下图:
图 1 定位确诊思路
外院头颅 MRI 提示脑白质广泛病变，如下图：
图 2 外院头颅 MRI
定性确诊思路如下：
图 3 定性确诊思路
*CADASIL, cerebral autosomal dominantarteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy 伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病
**PACNS,primary angiitis of the central nervous system 原发性中枢神经体系血管炎
本例患者行腰穿查脑脊液压力 130 mmH2O，脑脊液糖和氯正常，蛋白 1210 mg/L，寡克隆带（+），掉落细胞（-）。复查头颅磁共振示双侧额、顶、颞、枕叶白质见对称反常信号，T1W 呈低信号，T2W 及 FLAIR 呈高信号。SWI 提示双侧大脑半球灰白交代充满微出血灶。（见图 3）DWI、MRV 及 MRS 未见显着反常。血常规，肝肾功用、电解质，HIV、RPR、TPPA，本身免疫全套，维生素 B1、B12、叶酸，Notch3 均（-）。本例患者经过大剂量激素冲击医治后认知功用有部分改进。
图 4 复查头颅磁共振
终究确诊：脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri, cerebral amyloid angiopathy-related inflammation）
根据本例的问题：
1. 什么是脑淀粉样血管病？
CAA 是一类以淀粉样蛋白堆积于皮质和软脑膜中小血管管壁为特征的脑血管病。现在既往报导中共在 CAA 患者中发现 7 种淀粉样蛋白，其间β淀粉样蛋白（amyloid β-protein, Aβ）最为常见。CAA 好发于晚年人，以发呆、高档神经功用受损、重复或多发的脑出血为首要体现，现在被以为是晚年人自发性脑出血的首要病因。CAA 的确诊多依赖于印象学上特征性的颅内出血（intracranial hemorrhage, ICH）和微出血（cerebral microbleed, CMB），枕叶劳累最常见，确诊须有病理支撑。
最新的确诊规范是发表于 2010 年 Neurology 上的改进 Boston 规范，比较于经典 Boston 规范愈加强调了印象学上外表铁堆积（superficialsiderosis, SS）对 CAA 的确诊含义，研讨以为 CAA 患者重复呈现的原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是引起外表铁堆积的或许原因。（见表 1）
表 1 CAA 确诊规范（Neurology 2010）
经典 Boston 规范
改进 Boston 规范
确诊 CAA
全面尸检示：
未修改
Ø 脑叶，皮质或皮质下出血
Ø 严峻 CAA 伴有血管病
Ø 无提示其它确诊的病变
很或许 CAA 有病理支撑
临床材料和病理安排（铲除的血肿或皮质活检）示：
未修改
Ø 脑叶，皮质或皮质下出血
Ø 样本有必定程度 CAA
Ø 无提示其它确诊的病变
很或许 CAA
临床材料和 MRI/CT 示：
临床材料和 MRI/CT 示：
Ø 局限于脑叶，皮质或皮质下的多发出血（或许有小脑出血）
Ø 局限于脑叶，皮质或皮质下的多发出血（或许有小脑出血）/单个脑叶，皮质或皮质下出血及局灶或播散的外表铁堆积
Ø ≥ 55 岁
Ø ≥ 55 岁
Ø 扫除其他原因引起的出血
Ø 扫除其他原因引起的出血或外表铁堆积
或许 CAA
临床材料和 MRI/CT 示：
临床材料和 MRI/CT 示：
Ø 单个脑叶，皮质或皮质下出血
Ø 单个脑叶，皮质或皮质下出血/局灶或播散的外表铁堆积
Ø ≥ 55 岁
Ø ≥ 55 岁
Ø 扫除其他原因引起的出血
Ø 扫除其他原因引起的出血或外表铁堆积
本例患者为晚年男性，SWI 上可见典型的皮质和皮质下的微出血灶，契合 CAA 的确诊。此外该患者 MRI 示双侧大脑充满的白质病变，病况在最近 2 月内有敏捷加剧发展，运用激素医治后部分改进，提示在 CAA 的基础上伴有血管炎。
2. 什么是脑淀粉样血管病相关炎症？
CAA-ri 是 CAA 的一种疾病亚型，以快速进行性的认知减退，癫痫，头痛，T2 上白质高信号和病理上 CAA 相关的血管炎症为首要特征。其确诊首要根据临床材料与印象学查看，确诊需求病理支撑。一起根据病理又可将 CAA-ri 分为两个亚型：一类是炎性 CAA（inflammatory CAA, ICAA），血管周围套状炎症滋润兼并淀粉样堆积；另一类是 Aβ相关性血管炎（amyloid-β-related angiitis, ABRA），跨壁或壁内的炎性滋润兼并淀粉堆积。
表 2 CAA-ri 确诊规范（J NeurolNeurosurg Psychiatry2011）
很或许 CAA-ri
满意以下 1-6：
1. 急性或亚急性发病
2. ≥ 40 岁
3. 至少有其间一个临床症状：头痛，精神状态或行为改动，局灶性神经体系体征及癫痫
4. MRI 示 T2 或 FLAIR 上斑片状或交融成片的高信号：
a. 多为非对称性
b. 伴或不伴有占位效应
c. 伴或不伴有软脑膜或脑本质的增强
5. SWI 上有预先存在 CAA 的根据：
a. 多发性皮质和皮质下出血或微出血
b. 伴或不伴有近期或既往脑叶出血
6. 扫除肿瘤，感染或其他病因
确诊 CAA-ri
上述 1-6 加安排病理学验证：
1. 血管周，跨壁和（或）壁内的炎症
2. 皮质和软脑膜劳累部位血管淀粉样堆积
表 3 CAA-ri 临床放射学确诊规范（JAMA Neurology2016）
很或许 CAA-ri
1. ≥ 40 岁
2. 至少有其间一个临床症状：头痛，认识减退，行为改动，或局灶性神经体系体征和癫痫；体现不直接于急性颅内出血导致
3. MRI 示单个或多个脑白质病变（皮质，皮质下或深部）：非对称性，快速扩展到皮质下白质；非对称性病灶不是由于既往颅内出血
4. 至少一个皮质或皮质下出血病灶：脑大出血，脑微出血或皮质外表铁堆积
5. 扫除肿瘤，感染或其他病因
或许 CAA-ri
1. ≥ 40 岁
2. 至少有其间一个临床症状：头痛，认识减退，行为改动，或局灶性神经体系体征和癫痫；体现不直接由急性颅内出血导致
3. MRI 示快速扩展到皮质下白质的脑白质病变
4. 至少一个皮质或皮质下出血病灶：脑大出血，脑微出血或皮质外表铁堆积
5. 扫除肿瘤，感染或其他病因
本例患者未行脑活检，但根据临床及放射学材料契合 CAA-ri 的确诊。
3.CAA 和 CAA-ri 的医治、预后和转归怎么？
现在还没有专门针对 CAA 的特效医治手法。针对颅内出血的患者可行外科手术进行血肿铲除，但仍然面对较高的复发率和逝世率。既往报导中 60%～83.3% 的 CAA-ri 患者对免疫抑制医治有反响，对大剂量糖皮质激素或环磷酰胺有用也可作为支撑 CAA-ri 确诊的根据。现在还未构成体系的免疫抑制医治计划，但研讨引荐短时程大剂量的糖皮质激素医治，可根据状况合用免疫抑制剂，如环磷酰胺和硫唑嘌呤等。若随访发现激素医治 3 周后患者无显着缓解，则需考虑脑活检进一步辅佐诊治。
CAA 患者常见重复发生的脑出血，病程上可进行性加剧，严峻可致残疾乃至逝世。一个 70 人的 CAA-ri 随访行列（随访时刻 3 天-13 年）示 33% 的患者逝世，48% 的患者无临床症状或仅轻度失能。
4.CAA 的发病机制是什么？
现在关于其发病机制的讨论还不全面。研讨发现，BACE1（β-site APP-cleaving enzyme 1）是前体蛋白 APP 被切开构成 Aβ途径上的首个起作用的酶及限速酶，CAA 患者的血管壁上原位的 BACE1 表达上调或许是导致血管壁淀粉样堆积的原因。一起患者血管内皮细胞，滑润肌细胞和周细胞存在变性，其软脑膜安排中严密连接蛋白水平下调，解说了 CAA 患者血脑屏障损坏及颅内出血的体现。但是 Aβ堆积与血管和血脑屏障结构的危害之间详细的分子机制还不清楚，有待进一步探究。
5.CAA 的风险要素有哪些？
表 4 CAA 的风险要素
一般要素
晚年
阿尔兹海默
遗传要素
遗传型 CAA：Aβ前体蛋白（Aβ-protein precursor）基因
早老蛋白（presenilin）基因
散发型 CAA：ApoE 基因——ε2 与出血，ε4 与淀粉样血管病
非遗传要素
溶栓，抗凝和抗血小板医治
高血压
轻度脑外伤
抗淀粉样蛋白医治
参考文献：
Linn J, Halpin A, Demaerel P,et al. Prevalence of superficial siderosis in patients with cerebral amyloidangiopathy[J]. Neurology, 2010, 74(17):1346-50.
Kong K C, Anderson N E,Hutchinson D, et al. Cerebral amyloid angiopathy related inflammation: threecase reports and a review.[J]. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry,2011, 82(1):20-6.
Auriel E, Charidimou A, Gurol ME, et al. Validation of Clinicoradiological Criteria for the Diagnosis ofCerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation.[J]. Stroke, 2016, 73(2).
Yamada M. Cerebral amyloidangiopathy: emerging concepts.[J]. Journal of Stroke, 2015, 17(1):17-30.
Cheng X, He P, Yao H, et al.Occludin deficiency with BACE1 elevation in cerebral amyloid angiopathy.[J].Neurology, 2014, 82(19):1707-15.
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