咱们全科医师在日常工作中常常触摸的大多是一些常见病、寻常的主诉。对这些常见症状的处理，全科医师可谓是轻车熟路，可是，在全科常见症状中有时也会躲藏一些非常阴险的疾病，它们处在没有分解的阶段，很简略被当作常见的非特异症状而疏忽，然后形成医疗危险，尤其是在医患关系紧张的当下，这些圈套是千万不能踩进去的。
接下来共享的这个病例我会依照实在就诊的景象来再现，而不是采纳正规病例评论的方式，这样更有利于培育治病时的确诊思想。因而在病史部分会尽量选用患者的原始言语。
开端病史：
61 岁，男性患者，和儿子一起来诊，主诉背部不适半个月。
患者半个月来觉得整个背部不适，酸痛，晚上怎样躺都不舒畅，而且感觉身体比较累。曾在外院就诊，查了胸片、血常规正常，医师开了克林霉素，吃了今后没有作用，反而开端觉得上腹部痛苦，患者只能停药，停了药之后患者仍是感觉腹部不舒畅，首要是右上腹部痛。
曾经身体健康，没有其他疾病；吸烟 10 年，每天 5～6 支，不喝酒；家人无特别疾病史。
在持续往下看之前，咱们需求想想以下几个问题：
1. 这个患者现在的病史特色有哪些？
2. 现阶段需求考虑的确诊和辨别确诊是什么？
3. 下一步需求问什么病史来帮忙咱们做确诊和辨别确诊？
剖析：
现阶段患者首要的症状是背痛和右上腹痛，以及感觉疲惫，这些主诉都是比较非特异性的，意味着或许的病因有许多。在很多或许的病因中要做到不遗失，就需求咱们能够把一切或许的确诊进行体系归类。所以，在这里，我想向咱们介绍一种很好用的办法：假定演绎确诊法。
假定演绎法这个姓名说起来拗口，但其实特别简略。就是依据患者的主诉症状，将或许的确诊依照必定的逻辑次序进行假定分类。
1. 首先是考虑最或许的确诊
这是医师依据本身经历以及社区疾病谱归纳考虑后的确诊，也或许是后续医治计划中的要点。
以本例背痛为例，最或许的确诊有：肌肉韧带劳损。
2. 其次是要扫除最严峻的确诊（不行疏忽的确诊）
咱们关于每次就诊都必须第一时间扫除这些疾病。这类确诊通常是以下几大类疾病：
（1）各种恶性肿瘤；
（2）心脑血管疾病，如脑卒中，急性冠脉归纳征，肺栓塞，动脉夹层等；
（3）严峻感染如结核、艾滋病、儿童脑膜炎等；
（4）各个体系疾病中的急症，比方睾丸蒂改变、急性胰腺炎等；
（5）宫外孕；
仍是以本例背痛为例，需求考虑的最严峻的确诊包含：冠心病心绞痛，肺栓塞，主动脉夹层，肺癌、脊柱搬运癌以及其他恶性肿瘤如多发骨髓瘤，肺结核，骨质疏松自发性骨折。
3. 终究是要考虑一些简略疏忽的疾病
这类疾病往往比较罕见，或许症状比较非特异性，因而简略被疏忽。有时咱们能够通过屡次随诊逐步调查并逐步完善相应查看来进行辨别。有 7 种常见疾病是简略被疏忽的，包含：抑郁症，糖尿病，药物，贫血，甲状腺疾病及其他内分泌疾病，脊柱疾病，尿路感染。
本例背痛中，简略疏忽的疾病包含：带状疱疹，风湿性疾病如风湿性多肌痛，胃溃疡，胆结石，抑郁症，脊柱功能障碍，尿路感染。
所以，下一步要进一步了解患者背痛、上腹痛的特色，以及辨别扫除最严峻的疾病。
进一步的病历材料：
患者的背痛是持续性的，和走路等活动无关，夜间痛苦为主，影响睡觉，程度约 4～6/10，无显着放射痛，无胸前区痛苦。无发热、呼吸困难，无咳嗽、咳痰。最近半个月胃口下降，体重下降 4 kg，体格查看提示血压、呼吸、脉息、体温正常，无贫血貌，无显着黄染，心肺听诊正常，背部无显着压痛点，腹部未触及包块，右上腹有压痛和细微叩击痛。
通过前面的病史问询和体格查看之后:
1. 你要怎么考虑「最或许的确诊」及「最严峻的确诊」?
2. 有哪几点会让你感到忧虑？
3. 下一步的处理计划应该是什么？
最让人忧虑的症状特色有：晚年人，吸烟史，夜间痛，乏力，胃口下降，体重下降。
下一步的查看：肝胆超声，肝功能，血糖血脂，心电图（患者现已在外院完善了胸片和血常规）。
终究确诊及随访转归：
患者的 B 超提示肝脏占位，转诊至肝胆外科。肝胆外科行腹部增强 CT 提示肝脏多发结节，腹腔内、腹膜后多发淋巴结肿大，胃壁增厚；胃镜提示胃巨大溃疡，病理活检示腺癌。
终究确诊：胃癌伴多发肝搬运。
患者及家族随后要求出院，1 个月后患者逝世。
学习点：
1. 娴熟运用假定演绎确诊法能够协助咱们有体系地看诊；
2. 每次就诊都要第一时间扫除最严峻的疾病，要警觉各种「红旗征」；
3. 背痛需求留意的「红旗征」包含：心血管疾病高危人群，反常升高的血压，晚年，俄然呈现的疼痛，夜间痛，伴有不明原因的疲倦、体重下降、发热等。
总结：
再高超的圈套总会有蛛丝马迹可循，假如咱们能严厉依照一套安全的确诊流程，再加上定时复诊，是能够最大极限下降踩圈套的危险的。
参考文献：John murtagh，全科第 18，38 章
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