简介
伤口处理的基本原则是细心，全面，即时的初期（前期）评价，为后续的进一步全面医治奠定杰出的根底。而对脊柱伤口患者而言，准确的前期评价的重要性在于能够防备永久性的神经功用损害的发作。
脊柱伤口患者的不恰当处理简单导致较为严峻的成果，因而试验性处理办法在前期评价中估显着不太适宜。所以现在大部分医治处置办法及临床实践攻略都依据已有的大样本的临床研讨II，III，IV级依据。
现场承认
年青人的高能量损害是脊柱或许脊髓损害最常见的原因，如摩托车磕碰、高风险工作。晚年患者低能量损害是第二常见原因，晚年患者因为骨质疏松兼并脊柱僵直等原因，在低能量下简单呈现脆性骨折。医患两边均应当警觉在某些特殊的状况下脊柱损害的症状简单被其他损害掩盖，如闭合性的颅脑和面部损害的患者，这类损害在患者头部遭受暴力时往往简单兼并颈椎损害。此外，若发现单节段的脊柱骨折，需警觉其他脊柱锥体的骨折，近期有研讨提示，在对492名单节段脊柱损害的患者进行CT扫描发现非接近阶段的骨折发作率在19%左右。
对损害脊柱和脊髓的维护应开端于事端现场。计算发现约有25%的患者在事端现场发作脊柱损害时得不到正确的救助，致使后期呈现不行康复的神经功用损害。正确的转移和固定能够有用地维护脊柱损害患者的神经功用，防止神经损害的进一步恶化。现在引荐处理办法包含，刚强的颈托固定，有力地侧方支撑，在转移进程中坚持脊柱轴线安稳，以防止进一步的损害。
在年青儿童傍边，因为头部一般较身体体积大，将身体放置在平板上时简单导致颈椎前屈，然后加剧或许存在的颈椎损害。因而，在该类患者脊柱发作损害时，须将颈椎放置在神经功用位，如在转运板上的枕骨部位预先设置一洼陷，或许在躯干部位放置一垫子，坚持颈部稍微后伸。
若强直性脊柱炎的患者若有脊柱骨折，对患者固守时要考虑到现已存在的脊柱变形，脊柱僵直的患者必要时能够在头部垫一衬垫坚持脊柱的弧度。若过度纠正颈椎的后伸弧度有或许形成现已存在的扩展-牵张型脱位进一步加剧而形成严峻成果。
不正确的制动或许导致严峻的伤残：颈托或许增高颅内压和脑脊液压力，并能改动吞咽的功用而添加误吸的或许性，所以赶快尽早的确诊颈部损害以便及早的免除颈托固定十分重要；脊柱担架平板一般被过错的以为是能够供给脊柱安稳性的东西，但事实上，这类东西只是运用在挽救和转运进程中，因为平卧在这类担架板上或许削弱呼吸功用，长时刻平卧在该平板上时简单形成较为严峻的褥疮，所以骨科医师应当尽早的将患者从担架板上转移至恰当的病床中。图1
图1：脊柱损害在spine board过长时刻制动而发作的褥疮。患者拍照照片时为右侧卧位。在海外发作脊髓损害后转运回国医治，卧位时刻长达30小时，在转运完毕后发现患者左边臀部坐骨区域有10cm直径的皮肤坏死（A），溃疡处和骨盆相通（B）
院内转移应当在一个有经历的医师指导下完结，在转移进程中需遵从严厉的规范和技能，防止转移进程中脊柱受伤节段的过度运动。
前期急诊评价
气道
在伤口患者傍边对气道的评价和办理是最重要的。若患者的颈椎处于安稳方位时应当首要对患者的气道进行办理。假如在某些紧迫状况下需求插管坚持呼吸，由此而或许加剧颈椎损害的风险性能够暂时不予考虑。运用喉镜及刺进气管插管时，坚持颈椎直线制动，并坚持颈椎功用中立位被证明是安全有用的，只要很少部分状况会形成神经功用的恶化。而人工的直线牵引颈椎因为或许形成受伤颈椎的别离，特别是枕颈关节的别离而被废止。
呼吸
若患者呈现颈3水平以上的脊柱骨折，则在事端现场简单呈现急性呼吸暂停，此刻需求紧迫的气管插管和机械通气；而颈3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因为膈肌和肋间肌的功用受损，一段时刻之后简单呈现推迟通气功用妨碍。对上述状况的预判十分重要。假如肺部功用监测（VC，血气剖析等）提示患者有通气功用衰竭的痕迹，那么应当积极地尽早对患者进行气管插管操控呼吸而不是等候患者呼吸功用彻底阑珊时才行气管插管。
循环
若在事端现场，患者呈现低血压，应当首要考虑出血，寻觅出血方位应当成为首要任务。如座位上绑着安全带的事端患者假如呈现胸部脊柱部位的委曲牵张损害，一般简单随同较为严峻的腹部损害，如大动脉的钝性撕裂。
而神经源性休克是别的一种低血压的原因，颈髓损害的患者该类型休克发作率约在20%。这类休克是因为脊髓损害时分配血管和心脏的部格外周交感神经遭到损害，一般表现为低血压兼并心动过缓，特别是损害到T4水平常。为了削减继发性缺血对受伤脊髓的影响，有必要及时地纠正低血压。在介入医治时，需求动脉和静脉通路的侵入性监测确保安全。而低血压开端的处理办法包含液体复苏。一旦患者的体内液体补足，若仍存在继续的低血压状况，能够运用血管加压素如多巴胺和肾上腺素等添加血管阻力升高血压。低心输出量或许是因为继续的心动过缓所形成的，能够运用阿托品等对立，而若心动过缓继续存在，则可考虑运用暂时心脏起搏器。
残疾和露出
转移脊柱损害的患者时选用原木翻滚转移法有助于对脊柱后方的查看。若在脊柱后方触及痛苦，水肿，或许阶梯样变形则提示后方韧带有损害。在四肢瘫的患者中，因为感觉缺失的联系胸腰部的痛觉消失很难界定原因。在这些患者中，需求经过印象学查看对其他非接近节段的脊柱损害进行扫除。
肛门指诊对脊柱损害的患者十分重要。不管该技能是否是神经功用查看中最为重要的，该技能能够对伤口患者的神经功用水平断定供给极大的协助。
下肢假如呈现有轴向过渡负荷的损害，如跟骨，pilon或许胫骨渠道骨折等，则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折或许。
神经功用评价
具体的神经功用查看对脊柱损害评价而言十分重要。但是，对多发伤口、中毒昏倒、冷静、气管插管及药物麻醉的患者而言，神经功用评价存在必定困难。在急性脊柱伤口患者评价中，神经功用评价一般选用ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓损害神经功用分级国际规范）规范，该规范由ASIA发布。图2
图2：ISNCSCI （ASIA发布）。运动评分包含10组要害的肌肉，感觉评分包含28个皮神经节段的轻触觉和针刺觉，评价时要注意对患者骶尾部的感觉和运动功用进行评价（S4-5 ）
运动功用查看
运动查看包含对5对个要害上肢肌肉和5对要害下肢肌肉的肌力评价，肌力评价分级依据Medical Research Council规范。在上肢肌力评价中包含：C5，肘关节委曲；C6，腕关节扩展；C7，肘关节扩展；C8，中指委曲；T1，指端外展。而下肢肌力评价的要害肌包含：L2，髋关节委曲；L3 ，膝关节扩展；L4 ，踝关节背伸；L5 ，大踇趾扩展；S1，踝关节跖屈。终究一个需求查看而且也是最重要的运动功用是肛门括约肌的自主缩短功用，查看成果能够用存在或许不存在来标明。
感觉功用查看
感觉功用查看包含全身28个节段皮神经的轻触觉和针刺觉查看。感觉功用查看的成果能够标明为：消失，受损，正常，评分分别为0，1，2分。和前述运动功用相同，在评价感觉功用时不能遗失骶尾部这个节段，能够经过肛门指检断定肛门感觉功用是否存在。能够在肛门部位粘膜和表皮交接处评价S4-S5节段的皮神经感觉功用。
在感觉查看进程中最简单犯的过错是在查看上胸部感觉时将感觉平面和皮神经对应过错。C4感觉皮神经相似一披肩样散布于上胸部，肩部，延伸止于乳头上线边际。因为大部分医师将乳头连线界说为T4感觉区域，所以没有经历的医师在在查询到皮肤感觉反常时简单将C4 误以为T4。图2
反射和脊髓休克
脊柱损害的患者中，反射跟着时刻改动而改动。在损害急性期，深部腱反射活动一般消失，肢体表现为缓和性瘫痪；在脊髓休克康复进程中，深部腱反射呈亢进状况。病理征如Babiskin征等一般在此刻能够引出。而能够经过影响龟头、阴茎或许是牵拉导尿管引出球海绵体反射。脊髓休克——和神经性休克不同——是一个比较有争议性的论题。一般以为脊髓休克是脊髓损害时一种生理上的暂时状况，表现为时刻短性的近脊髓节段尾部的反射功用消失。脊髓休克康复的前驱表现是反射功用的逐步康复，例如球海绵体反射。一般脊髓休克康复在伤后24-48H内。原则上，确诊彻底脊髓损害需求比及脊髓损害休克期往后才干建立；而在临床实践中，即便球海绵体反射康复，对因脊柱严峻骨折脱位而彻底截瘫的患者而言也很难看到有神经功用的康复。更为常见的状况是各种兼并的损害，使得患者的知道水平下降，或许处于冷静状况而较难对神经功用进行系统性的评价，然后难以判别患者脊髓损害的程度。
脊髓损害严峻程度的规范化评分：ASIA 损害评分量表（AIS）
AISA损害评分量表是现在国际上评价脊髓神经功用损害最为常用的一个评分量表。
AIS A级：尾段没有神经运动及感觉功用保存，这个对应之前ASIA A级；
AIS B，仅有感觉功用保存而运动功用消失；
AIS C，有部分运动功用保存，但肌肉的肌力小于2级；
AIS D，肌肉功用保存，肌力大于等于3级；
AIS E，感觉和运动功用均保存。
AIS评分特别强调关于肛门及肛周部位的查看，以便断定患者肛周部位感觉和运动功用的损害状况。假如轻触觉或许是针刺觉在S4-5节段仍存在（不管是否损害或许完好）或许是肛门部位感觉、肛门括约肌有自主缩短功用均提示患者为非彻底性脊髓损害。
神经功用水平面用以描绘尚存的人体感觉和运动功用。感觉功用平面指接近尾段的针刺觉和浅触觉均正常的部位，而运动功用平面是指运动功用完好的部位。因为肌肉往往是多神经分配的，所以当一块肌肉肌力至少为3级时以为该肌肉神经分配完好。例如，一个四肢瘫的患者，肱二头肌及腕伸肌肌力5级（C5，C6），肱三头肌肌力3级（C7），中指屈肌肌力2级（C8），指端外展肌力1级（T1），那么患者能够以为有运动功用的节段为C7 。肱三头肌肌力3级能够以为是C7 功用完好，而C8功用缺失。而假如是彻底脊髓损害的患者，“部分功用保存区”指在正常的运动及感觉平面以下有部分皮神经和骨骼肌肌节功用保存。在上述比如中，部分功用保存区域为T1水平。
临床医师评价及处理急性脊髓损害的进程中一般会面对这样的问题：患者的神经功用康复能到什么程度？在急救现场对神经功用的预后判别需持谨慎态度，因为前期事端现场杂乱的环境，患者的一般状况如神志不清，昏倒，脊髓损害后或许呈现的脊髓休克等现象均可让患者在急救现场的评价呈现过失。所以或许有报导某些患者在断定处于彻底脊髓损害后从头取得损害平面以下的部分感觉和运动功用，但定论是否可信需求查询。而有作者如Fisher等具体报导70例彻底脊髓损害的患者（AIS A）球海绵体反射康复后进行神经功用查看，伤后2年，损害平面的下肢感觉和运动功用彻底没有康复的事例。
对部分脊髓损害的患者来说判别预后或许更简单一些。大约有一半的神经功用评级为AIS B的患者经过一段时刻之后，下肢肌力能够康复到能下地行走的程度，而在AIS C和AIS D级患者该份额分别为3/4和100%。关于AIS B级的患者而言，针刺觉保存的越好，其神经功用康复越好，相较而言，轻触觉保存较好的患者，其神经功用能康复的程度稍差。Burns等经过研讨后发现年纪对脊髓损害患者伤后康复十分重要，在年纪小于50岁的人群中，脊髓损害功用评级为AIS C级的，约91%在出院时能康复至下地行走的程度，而年纪大于50岁的人群中，该份额只要42%。虽然对四肢瘫的患者而言，远端肌肉的神经功用康复不抱负，但在损害区域周围的肌肉节段中一般有部分的运动功用康复。
印象学评价
伤口事端现场对颈椎状况等进行评价的首要意图在于及时发现脊柱伤口，防止不恰当的伤口处理形成后期的神经功用妨碍或残疾。近期由Anderson等宣布的一项研讨促进EAT（Eastern Association of Trauma）等安排就怎么挑选适宜的印象学查看该问题更新了它们的攻略。
需求印象学查看的患者
现在的临床医治战略发起没有症状，而不置疑颈椎损害的患者无需承受印象学查看。假如患者在低能量的事端中受伤，伤后患者的警觉性很高，定向力正常，身体无神经功用受损的征象，在脊柱中线部位无显着压痛，颈部能够向双侧灵敏的滚动45度，没有其他或许掩盖颈部损害征象的兼并疾病，NEXUS及Canadian C-spine规矩高度灵敏，那么能够从临床查看上在外颈部损害而无需印象学查看证明。患者假如有颈部痛苦，压痛，或许神经功用损害，或许反响迟钝等均需求承受印象学评价。若患者兼并有其他十分严峻的损害，或许有时刻短的知道损失，能够当作脊髓损害的患者行脊柱维护再一起处理上述兼并症。
印象学评价的形式
对需求进行印象学评价的患者而言，现在最适宜的印象学手法现已改动，现在以为螺旋CT较传统的X片在灵敏性，特异性，有用性等各方面全面占优。除了能供给骨头部位更高的分辩率之外，CT还克服了传统X片拍照枕颈关节和颈胸关节简单发作遮挡的坏处，能够明晰地显现上述两个关节部位。一起CT还能较为明晰的描绘上述结构周围的血管散布。CT的缺乏点在于其软安排分辩率较差。MRI在确诊韧带，椎间盘杰出，脊髓损害和压榨等方面有得天独厚的优势，是现在仅有一个能探测到时刻短性脊柱脱位后脊柱自行复位病理改动的印象学手法。但是，MRI上并不是一切反常发现均有临床含义；近期有报导将MRI成像的查看成果和手术直视下查询到的结构进行了比对，发现MRI对颈部肌胸腰段脊柱后纵韧带复合体的损害的确诊往往是较为急进的。
将MRI运用于反响迟钝的患者查看中现在仍有争议。部分学者以为单纯螺旋CT的确诊即可清楚的显现患者是否有临床含义上的损害，而也有部分学者以为，联合运用CT和MRI对清晰确诊十分必要。虽然MRI运用时需依据不同状况而定，咱们仍主张对反响缓慢或许神志不清的患者而言，运用MRI进行评价能更好的确诊患者病况。咱们在临床傍边也偶尔碰到过CT或许是X片查看阴性，但MRI查看时提示严峻的不安稳脊髓损害的病例。图3，4
图3：72岁晚年女人，被轿车撞伤后至多处损害，该图为损害的MRI和CT图画。A：CT矢状位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脱位；B：颈部矢状位CT重建未提示颈椎脱位。尺突和枕骨大孔边际洼陷的空隙小于12mm，因患者知道不清，不能评价神经功用，对患者进行MRI查看；C：正中矢状位T2相提示在上颈椎部位有一高信号区域，提示齿状突韧带损害；D旁矢状位T2图画和E（short tau inverted recovery）图画在枕骨和寰椎之间有高信号影，提示存在骨折脱位或许
图4：图3所示患者的手术图画。患者行Halo头架固定颈椎，进手术室承受胸椎后路内固定手术。术中经过对头部颈椎的透视（A，B）发现在施加细微的牵引力时，枕骨和C1的间隔加大，证明有枕颈脱位。行后路枕颈交融术（C）。
强直性脊柱炎
对强直性脊柱炎或许充满特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言，细微的外界暴力损害也或许导致严峻的灾难性的神经功用损害，这类损害在前期评价中往往简单被疏忽。在一项对112个强直性脊柱炎疾病的脊柱骨折患者查询中发现，有21例患者神经功用进行性恶化，其间17例患者在病况恶化前并没有确诊出脊柱骨折。
外科医师对此有必要有清醒的知道：假如患者有强直性脊柱炎，这是一个风险的信号；这类患者假如呈现颈部或背部痛苦应当被置疑有脊柱骨折，直到有临床依据标明是其他缺点停止。正常的X片不能作为强直性脊柱炎患者出院的依据。更准确的手法如高分辩CT，MRI等应当作为患者出院评价的依据。图5
图5：强直性脊柱炎胸椎骨折漏诊病例，终究患者下肢截瘫，该例患者是58岁男性，建筑工人，从很小的垃圾堆里摔下，在跌倒时胸椎中段当即感遭到了痛苦，但神经功用完好。A：伤后第二天，患者拍照的侧位片，临床医师没有注意到患者患有强直性脊柱炎，在箭头所示部位有细微的骨质决裂，患者未行医治后出院。但两次因为胸背部痛苦入医院急诊室就诊，但并没有确诊清晰。终究患者呈现了神经功用的彻底损失（AIS A级，平面T8），CT（B）和MRI（C）提示患者脊柱骨折，虽然行后路减压内固定术医治，但患者的神经功用并未康复。
对有强直性脊柱炎的患者而言，惯例的脊柱损害后脊柱安稳性的判别依据是不适用的。因为脊柱没有移位就断定患者脊柱是安稳的，这个主意或许发作灾难性成果。事实上因为强制性脊柱炎的联系，这类患者的脊柱活动性很差，脊柱关节因炎症活动性消失，整根脊柱相似一根生硬的杠杆，该类患者脊柱骨折时更像是长骨主干的骨折办法，即便没有轴线上的移位也极端不安稳。
急诊处理办法
制动
一旦脊髓损害确诊，在承受终究医治前需求对脊柱进行维护。对脊柱损害而呈现颈椎不安稳的患者而言，最常见的维护办法是颈部的固定矫形（如Philadelphia collar），并在颈部双侧放置沙袋，前额用一纱带固定。假如患者的神经功用无显着受损痕迹，不管患者颈椎脊柱摆放是否紊乱，在手术前行牵引医治的含义都不是太大；但假如有脊髓神经的压榨，而且脊髓压榨症状因颈椎节段的摆放紊乱而呈继续发展，在扫除牵引相关禁忌症后（扩展牵张型损害，枕颈关节脱位等）可对患者施行颈椎牵引医治。若患者呈现枕颈关节脱位这种高度不安稳的损害时引荐当即运用Halo头架以坚持颈椎安稳性。
脊髓损害患者的神经维护
脊髓损害的开端阶段，脊髓的连续性依然存在，但脊髓内部的神经细胞结构遭到损坏。在脊髓受损后能够很快发作神经细胞的病理生理改动，并向附近阶段延伸。神经维护的战略在于尽或许将神经损害的规模缩小到最小，这也是现在运用规模最广的高剂量的激素类药物甲强龙的效果机制。
现在的观念是，甲强龙能够作为急性脊髓损害医治的一个可用挑选，而非医治的有必要用药。反对者的中心观念在于依据NASCIS II AND III研讨成果，跟着运用激素类药物的时刻延伸，其神经维护功用取得的收益并没有添加，反而相关的并发症，如败血症，肺炎，ICU住院天数等均有显着添加。许多大型的医疗组织现在现已抛弃对急性脊髓损害的患者运用大剂量的甲强龙冲击医治，但现在美国的医疗环境依然在迫使某些医师去运用激素类药物。
危重医学范畴对急性脊髓损害的相关研讨现在现已寻觅到较多的神经再生因子，但是，在人体上的临床试验成果现在尚不能和动物试验的研讨成果匹配。操控血压对脊髓进行神经维护的医治是现在被证明仅有有用的战略。脊髓损害时脊髓供给血管的开裂，使得脊髓自我的血液供给调理功用受损，因而对系统性低血压特别灵敏，一旦血压下降，脊髓极易受损。有研讨提示，在脊髓损害时，积极地行液体复苏医治，操控人体的均匀血压在85-90mmHg以上，继续5-7天，其神经维护功用较对照组有显着的差异。虽然现在尚不知对脊髓损害的患者而言多少高的血压值是适宜的，但在临床实践中主张对脊髓损害患者应尽量防止低血压的发作，即便在手术时也应当防止低血压的发作。
颈椎脱位
现在对伤口性颈椎关节脱位的前期医治仍存在较大争议，焦点在于对这类患者是在复位前行MRI查看，后运用闭合牵引设备对患者颈椎脱位进行复位，仍是进行急诊手术医治，安稳脱位关节。闭合牵引复位的办法远期或许形成现已损坏和移位的椎间盘安排闯入椎管内形成神经压榨而发作后遗症，因而有些学者主张在进行牵引复位前行MRI查看，若查看提示有椎间盘杰出，可考虑行切开复位+椎间盘切除术。而反对者则对神志清楚的能协作的患者的闭合复位的成功性和安全性有所质疑，而且他们以为对脊髓伤口的患者特别是部分损害的患者而言，及时康复脊柱功用摆放和神经减压对患者预后至关重要。现在，在该医治范畴没有一个一致的医治攻略，各个医疗组织内的医治战略不尽相同，特别是MRI查看及时性和开端手术时刻方面各个组织不同较大。
手术介入机遇
虽然此前现已有多个动物试验研讨和单个病案报导支撑对急性脊髓损害患者进行前期的手术减压战略，但直到最近宣布的一项人类临床研讨定论才证明了这个定论。一项多中心，前瞻性的随机研讨（STASCIS）近期报导了颈椎损害患者，在伤后24小时内进行急诊手术或许闭合神经减压，随访6月后其神经功用康复率（AIS评分改进至少2级）较对照组（推迟医治，>24H）明显改进（19.8% vs8.8%）（具体内容请戳这儿！！）。
总结
对高度置疑脊髓损害的患者而言，医师在抢救现场系统性的评价，详尽的护理等能够有用地削减脊髓损害患者致残的概率。一旦脊柱损害的患者得到有用的制动后，对患者的全身状况评价应当当即打开，包含全面的神经功用评价。若患者有潜在的强直性脊柱炎或许，对这类患者的评价需特别详尽，这类患者即便在极微小的伤口中也或许形成脊柱部位的骨折。对症状性脊柱损害的患者而言，运用CT进行评价是必要的，但对知道妨碍的患者，运用MRI查看现在尚有争议。而对现在现已存在的神经功用维护类的药物及手术医治的有用性仍需更多的临床研讨来证明。
The spine-injured patient: initial assessment and emergency treatment
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