杂乱的肝内胆管结石是蛋刀外科医治的难点，具有手术并发症多，术后残石率高于结石复发率高的特色。围肝门外科技能是经过术前精准的印象学评价，使用精准外科理念拟定手术规划，选用最合理的外科途径与技能手法处理发作在榜首肝门及其周围的外科疾病。围肝 门外科技能所包括的精准的术前评价、精密的手术规划、精密的手术操作和精巧的术后办理正好针对了杂乱肝内胆管结石再手术的难点与焦点问题。
来自上海交通大学医学院隶属仁济医院胆胰外科的王坚教授在第四届肝胆胰外科高峰论坛上做了题为《围肝门技能医治杂乱肝内胆管结石》的精彩陈述。
肝内胆管结石的医治准则
1. 去除病灶 2. 取尽结石 3. 纠正狭隘 4. 晓畅引流 5. 防治复发
杂乱肝内胆管结石的界说
杂乱肝内胆管结石现在没有清晰界说，凡在医治上不简单一次到达「二十字规范」的肝内胆管结石，术后结石易残留与复发，或兼并肝脏其他疾病，应被看做杂乱肝内胆管结石。
杂乱肝内胆管结石的领域
双侧弥漫性肝内胆管结石、多段与特别方位的肝内胆管结石、屡次胆道手术的肝内胆管结石、伴有肝硬化的肝内胆管结石、兼并肝内胆管癌的肝内胆管结石都是杂乱肝内胆管结石的领域。
杂乱肝内胆管结石的医治难点
1、术区情况杂乱，患者阅历屡次手术，前面的术式不清，术区粘连且解剖杂乱。
2，肝门的解剖的杂乱性，解剖有许多的变异、肝门胆管狭隘、肝门的关闭。比方这种肝脏肝管的集合对错常常见的，比方 D1 型集合变异，行左半肝切除时，若切除线坐落红虚线右侧，则损害右后肝管；D2 型集合变异，行左半肝切除时，若切除线坐落红虚线右侧，则损害右前肝管。所以，这些患者手术前要搞清楚。这个更杂乱，E 型集合变异，S4 支与 S3 分支集合，行左半肝外叶切除，易损害 S4 支。
3，肝动脉的解剖与变异，变异中比较重要的是右肝动脉来自于肠系膜上动脉、右肝动脉来自于腹腔干，来源于肠系膜上动脉或腹腔干的右肝动脉走形方向有别于正常解剖，如未加以注重发作损害。右肝动脉从肝总管前方经过，向肝门切开肝总管简单误伤右肝动脉。
4，肝门区静脉分叉反常与损害。行右半肝切除，直接堵截门静脉右支，损害了门静脉 S4 支。行左半肝切除，直接堵截门静脉左支，损害了门静脉右前支。行左半肝切除，直接堵截门静脉骨干（红点线），损害了门静脉右前支。
5，肝门胆管狭隘方式的多样性。能够有多种的狭隘，比方分叉处的狭隘、右前/右后的狭隘、左内/左外的狭隘。
6，肝门的关闭。重复胆管炎症或屡次手术，构成肝门关闭，解剖肝动脉、肝门胆管和门静脉困难。
7，病理生理的杂乱性。兼并门静脉高压，肝门静脉曲张，海绵样变。阻塞性黄疸，术中出血及术后肝功用不全。胆汁引流不畅，胆道感染，肝脓肿构成。长时间缓慢炎症，肝内胆管癌构成。肝纤维化、硬化，萎缩与增生综合征。比方这个患者，右前肝萎缩，左肝肥壮，胆囊与膈肌黏连。
8，技能运用的杂乱性。要用到 6 种技能：腹腔黏连别离技能、肝叶/肝段切除技能、肝门暴露技能、肝肠符合技能、术中超声技能、胆道镜技能。
9，胆肠符合的困难性。比方肝门关闭，肝门胆管深藏在肝本质内；常常需求肝门整形、多枝胆管拼合；肝门空间狭小，且血管会聚。
10，结石方位散布广泛和方位的特别性。有多节段或双侧弥漫型肝内胆管结石；右后叶的肝内胆管结石；尾叶的肝内胆管结石；第 VIII 段的肝内胆管结石。
围肝门外科技能的概念
王坚教授及其团队提出「围肝门外科技能的概念」，该概念是以精准外科理念为辅导，以肝门解剖为柱石，以三维数字印象学为手法，以肝门充沛暴露为条件，经过由肝内向肝外和由肝外向肝内顺逆结合的肝门解剖途径，彻底打开肝门后充沛暴露病灶与肝动脉、门静脉的联系，然后拟定合理的个体化手术计划。王教授介绍，该医治系统，除了对肝内胆管结石，对肝门胆管癌、肝门胆道肿瘤损害、胆管囊肿都适用。
围肝门外科是手术成功的柱石。王坚教授以为尽管肝内胆管结石是在肝内，但手术的打破点在肝门。由于胆管狭隘环和其上方的「挡门石」大多坐落肝门部；肝门部的胆管和血管的黏连严峻，构成手术困难与危险；萎缩与增大综合征引起的解剖变异以肝门结构旋转为标志。所以榜首肝门的解剖、操控与处理不行逃避，且非常重要。
肝门胆管与血管的精准处理是医治成功的要害。围肝门手术途径是以肝门板打开为终极目标；围肝门技能手法都是以肝门结构为起点和落脚点。王教授引证临床实践事例证明了围肝门外科技能是手术成功的柱石。
围肝门外科手术施行的过程
精准的术前评价：肝功用的评价、残肝体积的评价、手术安全性和机遇评价、印象学的评价、全身情况以及养分情况的评价，肝功用和储藏功用的评价。其间，印象学的评价尤为重要，要点应评价胆管结石的散布，胆管狭隘的方位；肝门胆管、肝动脉和门静脉有无变异；肝段有没有萎缩—增生综合征；肝门旋转；兼并肝硬化门静脉高压症；兼并肝内胆管肿瘤。王教授着重 B 超、增强薄层 CT、MRI+MRCP 一起做，才干正确评价，进步结石检出率。
精密的手术规划：PTCD、手术计划
精密的手术操作：手术操作的 6 个过程：腹腔黏连与肠粘连别离；打开肝门，切开胆管狭隘环；规则性肝段或肝叶切除；肝门胆管拼合与整形；粘膜对粘膜胆肠符合；术中超声与胆道镜。主要是肝门暴露技能（要害技能：下降肝门板、肝中裂劈开、切除肝方叶）、粘连别离技能、肝门整形技能，胆肠符合技能。王坚教授提示，术中超声联合胆道镜查看能够有用的下降残石率；胆道镜查看不要遗失胆管开口严峻狭隘的胆管枝，当看到胆管开口有棉絮状漂浮物，即所谓「彗星征」时，常提示该枝胆管有炎症与结石。
精巧的术后办理：并发症管控（胆漏、胃瘫、腹腔感染或脓肿、反流性胆管炎、符合口狭隘）、养分支撑
总的来说，肝门是处理杂乱肝内胆管结石的切入点，肝门狭隘是肝内胆管结石的处理中心；假如不存在肝萎缩，免除肝门狭隘从根本上处理杂乱肝内胆管结石问题；肝门胆管、肝动脉或门静脉解剖、免除肝门狭隘、肝门整形和胆肠符合等操作均在肝门施行。把握肝门技能，能进步手术安全性，下降肝内胆管结石残留率，下降术后结石复发率。
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