结直肠癌肝搬运（CRLM）的诊治是近年来临床研讨热门，对新辅佐化疗的争议更是持续不断。最新的 NCCN、ESMO 攻略对可切除的肝和/肺搬运瘤新辅佐化疗中靶向药物的运用引荐天壤之别再一次将新辅佐化疗的争议面向新高。
此次有幸邀请到复旦大学隶属中山医院结直肠外科副主任，结直肠癌中心工作室主任任黎教授就结直肠癌肝搬运新辅佐化疗的热门问题进行探求。
肝是结直肠癌最常见的搬运部位，约 50% 的结直肠癌患者在其疾病的开展进程中发作肝搬运，其间 20% ～ 25% 为结直肠癌确诊的一起即有肝搬运，别的的 20% ～ 25% 将在结直肠癌彻底治好术后呈现肝搬运。
新辅佐医治首要针对的是能够进行 R0 切除的肝和/肺搬运瘤患者，意图是为了取得更好的部分彻底切除和铲除潜在的细小搬运灶，削减复发。
任黎主任标明 ［依据现在的临床研讨和荟萃剖析，新辅佐医治仅能改进 PFS，而不能改进 OS；现在 NCCN 攻略和 ESMO 攻略虽在结直肠癌肝和/肺搬运的医治流程中均有新辅佐化疗的内容，但对新辅佐化疗的习惯人群和医治机遇没有十分清晰的引荐。］
热门问题 1 新辅佐化疗是否能为可手术切除的 CRLM 患者带来生计获益？
2012 年 1 项剖析了 3 个随机对照临床研讨的 meta 剖析成果标明围手术期化疗可改进 PFS 和 DFS，但没有改进 OS；发表于 2015 年的另一项 meta 剖析入组 1896 例患者，10 项临床研讨，成果相同标明围手术期化疗可改进 DFS，但没有延伸 OS。2015 年来自欧洲的一项回忆性研讨发现，关于高复发危险的患者，术前行新辅佐化疗与直接手术比较能够显着改进患者术后的 DFS 和 OS。因而，新辅佐医治能否带来生计获益，还需更多的前瞻性研讨加以证明。这也是为什么各大攻略主张包含新辅佐化疗在内的围手术期化疗的时刻不宜超越 6 个月。
热门问题 2 哪些可手术切除的 CRLM 患者合适承受新辅佐医治？
无论是 NCCN 攻略仍是 ESMO 攻略，均标明选用新辅佐化疗可缩小肿瘤杀灭细小搬运灶、削减术后复发、改进生计；可检测药物敏感性，为后续医治挑选供给依据；还能运用新辅佐医治调查肿瘤生物学行为，防止不必要的过度手术。
但关于哪些可手术切除的 CRLM 患者合适承受新辅佐医治没有十分清晰的界说。2017 V1 版《NCCN 结直肠癌诊治攻略》说到：关于初始可切除的 mCRC 肝/肺搬运，有两种医治战略：新辅佐医治+手术切除+辅佐医治，或手术切除 + 辅佐医治，但一起也指出，关于新辅佐医治现在的依据尚不充沛。
相关于 NCCN 攻略，2016 版《ESMO 结直肠癌诊治攻略》对这部分的评论则更多一些，ESMO 攻略在初始可切除 mCRC 围术期医治形式的挑选上，清晰提出要从 「手术技术标准」 和 「肿瘤学预后要素」2 个维度进行考量（见图 1）。关于技术上简单切除，肿瘤学预后不清晰或不是十分好的患者，应该进行围手术期化疗（3 个月术前新辅佐化疗和 3 个月术后辅佐化疗）；关于技术上简单切除，但有一个及一个以上不良预后要素的患者应该给予术前新辅佐医治。
图 1 ESMO 攻略关于初始可切除 mCRC 的围术期医治形式
虽然该攻略以为尚无清晰的评判目标，但现在最好的仍是复发危险评分（CRS）的 5 个参数：搬运瘤数目、搬运瘤巨细、搬运瘤呈现的时刻、原发瘤区域淋巴结是否搬运及血癌胚抗原（CEA）水平。整体来说，越简单切除、预后越好的肿瘤越不需求术前新辅佐化疗。
热门问题 3 新辅佐化疗的计划？靶向药是否为可选计划？
2017 V1 版 NCCN 攻略指出：
1. 挑选化疗计划应归纳考虑患者的化疗史、疾病是一起性仍是异时性搬运、化疗的反响率和安全性等。
2. 关于可切除的一起性仅有肝和/肺搬运患者，攻略引荐的新辅佐化疗计划为 FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI 计划，周期为 2-3 个月。
3. 靶向药不引荐用于可切除的一起性仅有肝和/肺搬运患者的围手术期医治。
2016 版 ESMO 攻略对新辅佐化疗计划的引荐为：
1. 关于技术上简单切除，肿瘤学预后不清晰或不是十分好的患者，化疗计划为 EPOC 研讨中的 FOLFOX/CAPEOX 计划，关于这部分患者，依据新 EPOC 研讨成果，靶向药不引荐运用；
2. 关于技术上简单切除，但有一个及一个以上不良预后要素的患者，没有清晰的术前最佳医治计划，但这部分患者「治好」的或许性较低，除了挑选 EPOC 研讨中的 FOLFOX 计划以外，也能够考虑两药细胞毒化疗联合靶向药物或 FOLFOXIRI 三药化疗±Bev。
许多临床肿瘤专家主张采信 ESMO 攻略的观念来看待靶向药在新辅佐医治中的运用，「手术技术标准」 和 「肿瘤学预后要素」2 个维度来参阅决议计划，关于预后很差的技术上「可切除」mCRC，术前新辅佐医治不应该扫除靶向药物。
任黎主任指出 ［新 EPOC 研讨的成果质疑了靶向药 Cet 在新辅佐医治中的运用价值；而靶向药 Bev 在新辅佐医治中的运用也没有充沛依据，即便临床上运用也会面对一些问题，比方 Bev 的运用与手术需求距离 5-6 个星期，别的，一般结直肠癌一起性肝搬运时，原发灶往往归于晚期，或许有梗阻、出血的问题，运用 Bev 或许会导致原发灶并发症呈现的危险。］
热门问题 4 新辅佐医治的评价时刻及手术机遇的断定
新辅佐医治一个很大的坏处是或许会使患者失掉 R0 切除的机遇，一方面或许在新辅佐医治过程中疾病发展而无法 R0 切除，一方面也或许使病灶消失，印象学不行见，然后导致手术部位难以断定。
因而新辅佐医治过程中应屡次评价，掌握手术机遇。一般主张新辅佐化疗的时刻为 2-3 个月，在临床实践中，关于进行新辅佐化疗的患者应在 4 周期内及时复查，关于化疗作用较好、病灶敏捷减小的患者应尽快行手术切除，以削减并发症的发作，防止持续化疗导致病灶消失。
最终，任黎主任总结说 ［关于决议是否进行新辅佐医治，新辅佐医治的战略怎么，应充沛考虑肿瘤生物学行为，评价新辅佐医治对手术有多大协助，是否会给患者带来生计获益，掌握优势，防止下风；由于新辅佐医治的作用不能猜测，除非有满足的依据提示新辅佐医治能带来获益，否则能 R0 切除即引荐先行手术医治。比方：假如病灶数量较多，但比较会集，搬运灶不是很大的状况，一般不主张行新辅佐医治，一方面由于病灶太小，化疗后或许简单消失，另一方面病灶会集的话手术仅需切除比较小的肝脏体积。］
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